Ответ мирового масштаба для здоровых людей старше 70 лет
Первое в мире исследование под руководством австралийских ученых показало, что ежедневный прием статинов, снижающих холестерин, может уменьшить риск инфаркта или инсульта у в целом здоровых людей старше 70 лет при низком риске серьезных побочных эффектов, сообщает The Guardian. Это не лабораторная диковинка. Это крупное рандомизированное исследование препарата, который уже находится в миллионах домашних аптечек, направленное на группу, к которой врачи долгое время относились осторожнее, чем позволяли имеющиеся данные: на пожилых людей, еще не перенесших серьезных сердечно-сосудистых событий.
Такая постановка вопроса имеет значение. Для этой группы населения инфаркт и инсульт — не абстрактные конечные точки. Именно эти события лишают людей самостоятельности, заполняют больничные палаты и слишком часто уносят жизни. Новая работа показывает, что ежедневный прием статина в течение почти шести лет снизил вероятность первого подобного события на 30% среди людей старше 70 лет, которые в остальном были здоровы. Как сообщается, серьезные осложнения, долгие годы занимавшие центральное место в общественных спорах об этих препаратах, не определяли общую картину безопасности.
Исследование проведено под руководством австралийских ученых. Его называют первым в мире исследованием такого рода: оно специально изучало пользу статинов у здоровых пожилых людей, а не анализировало постфактум часть испытания, изначально рассчитанного на более молодых пациентов. Источником приведенного здесь сообщения является The Guardian. Сама научная работа теперь опубликована в ведущем медицинском журнале и представлена на крупной кардиологической площадке — именно так результаты подобного типа обычно переходят из университетской среды в клиническую практику.
Что уже было известно — и чего не было известно
Статины уже широко применяются у людей младше 75 лет при диабете или высоком холестерине, а также после серьезных сердечно-сосудистых событий в любом возрасте. В сжатом виде это стандарт медицинской помощи. Если вам меньше 75 лет и у вас диабет или высокий уровень холестерина, статин — обычное лечение. Если вы уже перенесли инфаркт или инсульт, статин остается обычным лечением в любом возрасте. Вторичная профилактика — лечение после катастрофы — не была загадкой.
Загадкой оставалась первичная профилактика в пожилом возрасте. Польза для здоровых людей старше 70 лет без предшествующих событий оставалась неясной. Неясность не означает, что препараты доказанно бесполезны. Она означает, что рекомендации и врачи действовали без четкого рандомизированного ответа для людей, перешагнувших семидесятилетний рубеж, до сих пор сохранявших спокойное состояние артерий и не имевших диагноза, который автоматически требовал бы назначения статина по существующим правилам.
Сам возраст усложняет оценку. Артерии становятся жестче. Риск накапливается. Семьдесят два года — не сорок два, даже если показатели холестерина одинаковы. Лечение такого человека так, будто он молод, может выглядеть чрезмерно агрессивным. Оставить его без лечения, потому что данные исследований заканчивались на более раннем возрастном пороге, может выглядеть слишком робким решением. Этот пробел был не философским, а эмпирическим. Пока не появилось крупное рандомизированное сравнение, и осторожность, и энтузиазм основывались на неполных данных.
Новое исследование было создано, чтобы закрыть этот пробел. Оно не выясняло, работают ли статины после инфаркта. Вопрос заключался в том, изменит ли ежедневный прием препарата у в целом здоровых людей старше 70 лет — людей без предшествующих событий — частоту первого инфаркта или инсульта и будет ли это сопровождаться низким риском серьезных побочных эффектов.
Как Monash University провел исследование
Исследователи из Monash University случайным образом распределили почти 10 000 взрослых старше 70 лет для приема ежедневного статина или плацебо. Именно рандомизация отличает это исследование от клинических наблюдений. Каждый участник получал препарат, снижающий холестерин, или идентичную пустышку по воле случая, а не по предположению врача. При длительном наблюдении различия в частоте инфарктов и инсультов можно связать с назначенным лечением, а не с тем, кто казался хрупким, мотивированным или уже здоровым.
Участников набирали не среди небольшой группы добровольцев из крупных больниц. Они были включены через почти 3400 австралийских врачей общей практики. Такой выбор не менее важен, чем размер выборки. Именно в общей врачебной практике здоровые пожилые люди получают профилактическое лечение. Исследование, привлекающее участников через почти 3400 врачей первичного звена, охватывает среду, в которой в будущем должны будут применяться рекомендации. Кроме того, только так возможно провести исследование такого масштаба: почти 10 000 человек старше 70 лет не могут одновременно прийти в одну академическую клинику.
Сравнение было намеренно простым. Одна группа принимала ежедневный статин. Другая получала плацебо. В приведенном описании нет третьей группы или комбинации дополнительных сердечных препаратов, которая использовалась бы как экспериментальное сравнение. Изучался сам статин — препарат, принимаемый ежедневно людьми старше семидесяти лет, которые в остальном были здоровы.
Наблюдение продолжалось почти шесть лет. Профилактическая кардиология — медленная работа. Инфаркт, которого не произошло на третьем месяце, еще не является полноценным результатом. Почти шесть лет достаточно, чтобы в такой крупной группе накопилось значимое число первых событий, а также проявились случаи прекращения лечения, побочные эффекты и конкурирующие заболевания. Этого также достаточно, чтобы 30%-ное относительное снижение, если оно действительно существует, стало числом, которым могут пользоваться клиники, а не кратковременным статистическим колебанием.
На 30% меньше первых событий
За почти шесть лет частота первых серьезных сердечно-сосудистых событий снизилась на 30%. Формулировка здесь точна. Речь шла о первых событиях, а не о смеси вторых и третьих катастроф у людей, уже имеющих коронарную болезнь. Под серьезными сердечно-сосудистыми событиями в данном сообщении понимаются исходы, которые важны в повседневной жизни: инфаркт или инсульт. В группе статина их было меньше. Снижение составило 30%.
Относительный риск может вводить в заблуждение, если исходный риск очень мал. В отчете об исследовании, как его пересказывает источник, результат переведен в показатель, которым врачи уже умеют пользоваться: одно событие предотвращается на каждые 37 пролеченных пожилых людей. Это число пациентов, которых нужно лечить. Согласно этим данным, если назначить 37 в целом здоровым людям старше 70 лет ежедневный статин, за период наблюдения можно предотвратить одно первое серьезное сердечно-сосудистое событие. Тридцать шесть человек будут принимать таблетку, не оказавшись тем человеком, чей инфаркт или инсульт удалось предотвратить. Один — окажется.
Привлекательность такого соотношения зависит от обнаруженного низкого риска серьезных побочных эффектов и от того, какое значение пациент придает инфаркту или инсульту, который не произошел. Это не чудесный показатель для препарата интенсивной терапии. Это типичный для профилактической медицины результат, когда лечение представляет собой ежедневную таблетку, сигнал вреда слабый, а предотвращаемое событие может привести к инвалидности или смерти. Но это и не обещание, что каждому пожилому человеку нужно начать принимать статин уже завтра. Это измеренный результат первой в мире подобной рандомизации.
Сами события — это инфаркт или инсульт, два исхода, названные в публичном резюме исследования. Первый инфаркт может означать установку стента, ослабление работы сердца или смерть. Первый инсульт может означать потерю речи, конечности или жизни. Утверждение состоит в том, что среди изначально здоровых людей число этих первых событий снизилось на 30%. Речь не идет об обращении уже существующего повреждения. Участники были отобраны как люди без предшествующих событий.
Возраст как главный фактор риска
Соавтор исследования адъюнкт-профессор Марк Нельсон подчеркнул, что возраст является главным фактором риска. Это концептуальная основа назначения статинов здоровым людям старше семидесяти лет. Холестерин, диабет и артериальное давление по-прежнему важны. Но в рамках этого аргумента именно возраст превосходит их как сила, превращающая первое событие из возможного в вероятное. Если возраст — главный фактор риска, ожидание диабета, чрезвычайно высокого холестерина или самого инфаркта означает ожидание в течение лет, когда риск уже высок.
Мысль Нельсона не является новой физиологической теорией. Заболевание артерий накапливается. Календарный возраст — показатель этого накопления, если человек прожил после семидесяти лет, не перенеся клинического события. Именно возрастной границей определяется исследуемая группа. Польза проявилась там — у в целом здоровых людей старше 70 лет, — что согласуется с подходом, при котором возраст является основанием рассмотреть назначение статина, а не причиной от него отказаться.
Руководитель исследования адъюнкт-профессор София Зунгас надеется на обновление рекомендаций. Именно рекомендации указывают врачам общей практики, когда статин показан, когда его можно рассмотреть, а когда начинать лечение не стоит. В течение многих лет эти документы были более определенными в отношении людей младше 75 лет с диабетом или высоким холестерином и пациентов после серьезных сердечно-сосудистых событий в любом возрасте. Для здорового пожилого человека они были менее однозначными. Зунгас надеется, что эта рандомизация — почти 10 000 человек, почти 3400 врачей общей практики, почти шесть лет наблюдения и 30%-ное снижение числа первых событий — окажется достаточной, чтобы переписать этот менее определенный пункт.
Обновление рекомендаций не было бы простым пресс-релизом. Оно изменило бы круг людей, которым предлагают ежедневную таблетку в обычной австралийской, а позднее и международной первичной медицинской помощи. Поэтому путь набора участников через общую практику — не второстепенная деталь. Если пациенты, которых включали в исследование, наблюдаются у тех же врачей общей практики, которым позднее придется применять обновленные рекомендации, исследование уже говорит на языке клиники.
Результаты были опубликованы в New England Journal of Medicine и представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов в Германии. Эти две площадки помогают результату профилактического кардиологического исследования выйти за пределы академической среды. В New England Journal of Medicine публикуют крупные исследования исходов, когда редакторы считают их методы и значение достаточно убедительными. Конгресс Европейского общества кардиологов — ежегодное собрание, где кардиологи слышат те же данные с трибуны, в данном случае в Германии, и обсуждают, что делать с ними уже в понедельник утром. Публикация плюс презентация — двойной маршрут, по которому первое в мире исследование под руководством австралийских ученых проходит от Monash University к комитетам, разрабатывающим рекомендации, которые Зунгас надеется обновить.
Деменция, инвалидность и те, кто прекратил прием препарата
Не все исходы изменились. Кардиолог профессор Том Марвик сообщил, что частота деменции не различалась — это опровергает дезинформацию, — однако выживаемость без инвалидности не изменилась, а более 15% участников прекратили терапию.
Результат по деменции, вероятно, выйдет далеко за пределы кардиологии. Устойчивая разновидность дезинформации утверждала, что статины затуманивают мышление или повышают риск деменции. В этом исследовании, согласно сообщению Марвика, частота деменции не различалась между группами. В приведенном описании исследование не утверждает, что статины предотвращают деменцию. Оно показывает, что препарат не вызвал заметного избытка — и не обеспечил заметного снижения — этого исхода. Для препарата, который люди старше 70 лет должны принимать ежедневно в течение почти шести лет, отсутствие различий по деменции — это результат, связанный с безопасностью, а не заявление об улучшении когнитивных функций. Это также прямой ответ на слух, из-за которого некоторые пожилые пациенты и их семьи отказывались от таблетки, снижающей риск инфаркта и инсульта.
Выживаемость без инвалидности не изменилась. Для сторонников повсеместного назначения статинов в позднем возрасте это более сложный результат. Предотвращение одного события на каждые 37 пролеченных людей — не то же самое, что продление периода жизни без инвалидности. В этом возрасте инфаркт и инсульт — не единственные пути к инвалидности. Если показатель выживаемости без инвалидности не изменился, исследование одновременно сообщает нечто скромное и важное: первых серьезных сердечно-сосудистых событий стало меньше, но доказательств увеличения числа лет без любой инвалидности нет.
Наконец, есть вопрос продолжения лечения. Более 15% участников прекратили терапию. Более одного человека из семи не продолжили назначенное лечение. Прекращение приема само по себе не является серьезным побочным эффектом. Это реальное препятствие: пропущенные таблетки, пропущенные визиты, симптомы, которые приписывают препарату, или простое решение остановиться. В исследовании с низким риском серьезных побочных эффектов показатель прекращения лечения более 15% все же означает, что 30%-ное снижение числа событий было достигнуто в группе, где значительная доля участников не завершила курс. Эффективность в кабинете врача общей практики будет зависеть от того, сколько пациентов смогут годами принимать ежедневный статин, а не только от показателя, рассчитанного по принципу назначения лечения, в таблице журнала.
Три наблюдения Марвика следует рассматривать вместе. Частота деменции не различалась, что ослабляет пугающие утверждения. Выживаемость без инвалидности не изменилась, что ослабляет обещания чудесного эффекта. Более 15% участников прекратили терапию, что разрушает фантазию о безупречной приверженности. Польза в отношении инфаркта и инсульта находится в центре этой более сложной картины, а не заменяет ее.
Что этот результат меняет — и чего он не меняет
Если принимать результаты в изложенном виде, исследование меняет доказательную базу для конкретного человека: человека старше 70 лет, в целом здорового, без предшествующих событий, который решает, стоит ли ему принимать ежедневный статин, снижающий холестерин. Для такого человека австралийское рандомизированное исследование показывает, что частота первых серьезных сердечно-сосудистых событий снизилась на 30%, одно событие предотвращается на каждые 37 пролеченных пожилых людей, а риск серьезных побочных эффектов был низким. Нельсон подчеркнул, что возраст — главный фактор риска. Зунгас надеется, что теперь этого будет достаточно для обновления рекомендаций.
Это не отменяет того, что уже было известно. Статины по-прежнему широко применяются у людей младше 75 лет при диабете или высоком холестерине. Они по-прежнему показаны после серьезных сердечно-сосудистых событий в любом возрасте. Эти области применения не зависели от данного исследования. Ожидал ответа здоровый пожилой человек — пациент, который перешагнул семидесятилетний рубеж без коронарной или церебральной катастрофы и без диагноза, автоматически требующего назначения препарата.
Исследование также не меняет каждый исход, которого пациенты опасаются или на который надеются. Частота деменции не различалась. Выживаемость без инвалидности не изменилась. Более 15% участников прекратили терапию. Это не мелкий шрифт. Это часть того же результата. Врач, который упоминает 30%-ное снижение, но не сообщает об отсутствии различий по деменции, неизменной выживаемости без инвалидности и доле прекративших лечение, не использует результаты того исследования, которое действительно провели исследователи из Monash University.
География доказательств — австралийская, а аудитория — мировая. Почти 10 000 взрослых старше 70 лет были набраны через почти 3400 австралийских врачей общей практики. Статья опубликована в New England Journal of Medicine. Доклад прозвучал на конгрессе Европейского общества кардиологов в Германии. The Guardian представила этот комплекс результатов как первое в мире исследование. Такое сочетание — набор участников в обычной практике, ведущий медицинский журнал, кардиологический конгресс и газетный материал — позволяет профилактическому открытию распространяться так, как и должно.
Пока клинический вывод достаточно короток, чтобы уместиться в консультации, и достаточно длинен, чтобы оставаться честным. У в целом здоровых людей старше 70 лет ежедневный статин снижал риск инфаркта или инсульта. Снижение составило 30%. На каждые 37 пролеченных предотвращалось одно событие. Риск серьезных побочных эффектов был низким. Мозг, если судить по частоте деменции, не заплатил заметной цены. Число лет без инвалидности заметно не увеличилось. Более 15% прекратили прием препарата. Если рекомендации будут обновлены, как надеется Зунгас, им придется учитывать все эти условия, а не только заголовочные 30%.