Uma resposta inédita no mundo para pessoas saudáveis com mais de 70 anos

Um estudo australiano pioneiro no mundo conclui que estatinas diárias para redução do colesterol podem diminuir o risco de ataque cardíaco ou AVC em pessoas que, de outra forma, são saudáveis e têm mais de 70 anos, com baixo risco de efeitos colaterais graves, relata o The Guardian. O resultado não é uma curiosidade de laboratório. É um grande teste randomizado de um comprimido que já está nos armários de medicamentos de milhões de pessoas, direcionado a um grupo que os médicos há muito tratam com mais cautela do que as evidências justificam: adultos mais velhos que ainda não tiveram um evento cardíaco importante.

Essa perspectiva é importante. Ataque cardíaco e AVC não são desfechos abstratos nessa população. São os eventos que encerram a independência, lotam os hospitais e, com demasiada frequência, tiram vidas. O novo trabalho afirma que uma estatina diária, tomada por quase seis anos, reduziu em 30% a probabilidade de um primeiro evento desse tipo entre pessoas com mais de 70 anos que eram saudáveis. Os danos graves que há muito assombram o debate público sobre esses medicamentos não dominaram o quadro de segurança conforme relatado.

O estudo é liderado pela Austrália. Ele é descrito como um pioneiro mundial de seu tipo: uma análise dedicada ao benefício das estatinas em pessoas idosas saudáveis, em vez de uma análise posterior de um estudo concebido para pacientes mais jovens. The Guardian é o veículo que publicou o relato usado aqui. A ciência em si agora está em uma revista médica de primeira linha e em um grande palco da cardiologia, que é como descobertas desse tipo normalmente passam do campus à clínica.

O que já se sabia — e o que não se sabia

As estatinas já são comuns antes dos 75 anos para diabetes ou colesterol elevado e após eventos cardíacos importantes em qualquer idade. Essa frase resume, de forma condensada, o padrão de atendimento. Se você tem menos de 75 anos e diabetes, ou se seu colesterol está alto, uma estatina é um medicamento comum. Se você já teve um ataque cardíaco ou um AVC, uma estatina é um medicamento comum em qualquer idade. A prevenção secundária — o tratamento após o desastre — não era o enigma.

O enigma era a prevenção primária na idade avançada. O benefício para pessoas saudáveis com mais de 70 anos sem eventos prévios era incerto. Incerto não significa que os medicamentos tenham sido comprovadamente inúteis. Significa que diretrizes e médicos trabalhavam sem uma resposta randomizada clara para pessoas que haviam passado dos 70 anos, mantido as artérias silenciosas até então e não tinham um diagnóstico que as colocasse em tratamento com estatina segundo as regras existentes.

A própria idade complica as estimativas. As artérias endurecem. O risco se acumula. Uma pessoa de 72 anos que nunca teve um ataque cardíaco não é uma pessoa de 42 anos com o mesmo nível de colesterol. Tratar a primeira como se fosse jovem pode parecer agressivo. Deixá-la sem tratamento porque as evidências dos estudos terminavam em um limite de idade menor pode parecer tímido. A lacuna não era filosófica. Era empírica. Até existir uma grande comparação randomizada, tanto a cautela quanto o entusiasmo eram mal fundamentados.

O novo estudo foi concebido para fechar essa lacuna. Ele não perguntou se as estatinas funcionam depois de um ataque cardíaco. Perguntou se o uso diário por pessoas que, de outra forma, são saudáveis e têm mais de 70 anos — pessoas sem eventos prévios — mudaria a taxa de um primeiro ataque cardíaco ou AVC e se isso ocorreria com baixo risco de efeitos colaterais graves.

Como a Monash conduziu o estudo

Pesquisadores da Monash randomizaram quase 10.000 adultos com mais de 70 anos para receber estatina diária ou placebo. A randomização é o elemento que diferencia este estudo de uma anedota clínica. Cada pessoa foi designada por acaso, e não pela intuição de um médico, para receber o medicamento que reduz o colesterol ou uma pílula falsa correspondente. Ao longo de um acompanhamento prolongado, as diferenças em ataques cardíacos e AVCs podem então ser atribuídas à designação, e não ao fato de alguém parecer frágil, motivado ou já estar saudável.

O recrutamento não se limitou a um punhado de voluntários de hospitais terciários. Os participantes foram recrutados por quase 3.400 médicos de clínica geral australianos. Essa escolha metodológica é tão importante quanto o número de participantes. É na atenção primária que adultos mais velhos saudáveis realmente recebem medicamentos preventivos. Um estudo que recruta por meio de quase 3.400 médicos comunitários alcança o ambiente em que uma futura diretriz teria de funcionar. É também assim que um estudo desse tamanho se torna viável: quase 10.000 pessoas com mais de 70 anos não entram em uma única clínica acadêmica.

A comparação foi simples de propósito. Um grupo tomou uma estatina diária. O outro tomou placebo. O relato não inclui um terceiro grupo nem uma combinação de outros medicamentos cardíacos acrescentada como contraste experimental. A pergunta era sobre a própria estatina, tomada todos os dias, por pessoas que, de outra forma, eram saudáveis e tinham mais de 70 anos.

O acompanhamento durou quase seis anos. A cardiologia preventiva é um trabalho lento. Um ataque cardíaco que não ocorre no terceiro mês ainda não é um resultado. Quase seis anos são tempo suficiente para que os primeiros eventos se acumulem em uma coorte desse tamanho e para que abandono, efeitos colaterais e doenças concorrentes se manifestem. Também é tempo suficiente para que uma redução relativa de 30%, se real, se torne um número que as clínicas possam usar, e não apenas um lampejo estatístico.

Trinta por cento menos primeiros eventos

Ao longo de quase seis anos, os primeiros eventos cardiovasculares importantes caíram 30%. A formulação é precisa. Eram primeiros eventos, não uma mistura de segundo e terceiro cataclismos em pessoas que já tinham doença coronariana. Os eventos cardiovasculares importantes neste relato são os desfechos que importam à mesa da cozinha: ataque cardíaco ou AVC. O grupo que recebeu estatina teve menos desses eventos. A redução foi de 30%.

O risco relativo pode induzir ao erro quando o risco inicial é muito pequeno. O relatório do estudo, conforme divulgado, traduz o resultado em um número que os médicos já sabem usar: um evento evitado para cada 37 adultos mais velhos tratados. Esse é o número necessário para tratar. Trate 37 pessoas saudáveis com mais de 70 anos com uma estatina diária, com base nessas evidências, e você evitará um primeiro evento cardiovascular importante durante o acompanhamento. Trinta e seis pessoas tomarão o comprimido sem serem aquelas cujo ataque cardíaco ou AVC foi evitado. Uma não terá o evento.

A atratividade dessa troca depende do baixo risco de efeitos colaterais graves encontrado pelo estudo e de como o paciente valoriza um primeiro ataque cardíaco ou AVC que nunca acontece. Não é uma proporção milagrosa obtida com um medicamento de terapia intensiva. É o tipo de proporção que a medicina preventiva aceita quando o tratamento é um comprimido diário, o sinal de dano é baixo e o evento evitado é incapacitante ou fatal. Também não é uma promessa de que todo adulto mais velho deva começar uma estatina amanhã. É um benefício mensurado de uma randomização pioneira no mundo.

Os eventos em si são ataque cardíaco ou AVC — os dois desfechos mencionados no resumo público do estudo. Um primeiro ataque cardíaco pode significar um stent, um coração enfraquecido ou morte. Um primeiro AVC pode significar a perda de uma palavra, de um membro ou da vida. Reduzir esses primeiros eventos em 30% em pessoas saudáveis no início é a afirmação. Não é uma afirmação sobre reverter danos já existentes. Esses participantes foram selecionados como pessoas sem eventos prévios.

A idade como maior fator de risco

O coautor Prof. Adjunto Mark Nelson destacou a idade como o maior fator de risco. Esse é o eixo conceitual de tratar pessoas saudáveis com mais de 70 anos. Colesterol, diabetes e pressão arterial continuam importantes. Neste argumento, a idade supera esses fatores como a força que faz um primeiro evento passar de possível a provável. Se a idade é o maior fator de risco, esperar pelo diabetes ou por um colesterol altíssimo — ou esperar pelo próprio ataque cardíaco — significa atravessar sem tratamento os anos em que o risco já é elevado.

O ponto de Nelson não é uma nova teoria da fisiologia. A doença arterial é cumulativa. A idade do calendário resume esse acúmulo quando uma pessoa passa dos 70 anos sem um evento clínico. A população do estudo é definida por essa faixa etária. O benefício apareceu ali, em pessoas que, de outra forma, são saudáveis e têm mais de 70 anos, o que é compatível com tratar a idade como motivo para considerar uma estatina, e não como motivo para recusá-la.

A principal autora, Prof. Adjunta Sophia Zoungas, espera que as diretrizes sejam atualizadas. As diretrizes são os documentos que dizem aos médicos de clínica geral quando uma estatina é indicada, opcional ou não vale a pena iniciar. Durante anos, esses documentos foram mais firmes antes dos 75 anos para diabetes ou colesterol elevado e firmes após eventos cardíacos importantes em qualquer idade. Foram menos firmes para a pessoa idosa saudável. A esperança de Zoungas é que esta randomização — quase 10.000 pessoas, quase 3.400 médicos de clínica geral, quase seis anos, uma queda de 30% nos primeiros eventos — seja suficiente para reescrever esse parágrafo mais frágil.

Uma atualização das diretrizes não seria apenas um comunicado à imprensa. Seria uma mudança em quem recebe a oferta de um comprimido diário na atenção primária australiana comum e, posteriormente, internacional. Por isso, o caminho de recrutamento pela atenção primária não é uma nota de rodapé. Se as pessoas que recrutam os pacientes são os mesmos médicos de clínica geral que depois seguirão uma diretriz atualizada, o estudo já está falando a linguagem da clínica.

Os resultados foram publicados no New England Journal of Medicine e apresentados no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, na Alemanha. Esses dois locais são a forma como um resultado da cardiologia preventiva se torna impossível de ignorar. O New England Journal of Medicine é onde grandes estudos de desfechos são publicados quando os editores consideram suficientes os métodos e a relevância. O Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia é o encontro anual em que cardiologistas ouvem os mesmos dados apresentados, na Alemanha neste caso, e discutem o que fazer na segunda-feira seguinte. Publicação e apresentação formam o caminho duplo que leva um estudo australiano pioneiro no mundo da Monash aos comitês de diretrizes que Zoungas espera que sejam atualizados.

Demência, incapacidade e quem interrompeu o comprimido

Nem todos os desfechos mudaram. O cardiologista Prof. Tom Marwick afirmou que as taxas de demência não diferiram — contrariando a desinformação —, mas a sobrevida sem incapacidade não mudou e mais de 15% interromperam o tratamento.

O resultado sobre demência é o que provavelmente viajará mais para fora da cardiologia. Uma corrente persistente de desinformação sustenta que as estatinas turvam a mente ou aumentam o risco de demência. Neste estudo, conforme relatado por Marwick, as taxas de demência não diferiram entre os grupos. O estudo não afirma, neste relato, que as estatinas previnem a demência. Afirma que elas não produziram excesso detectável — nem benefício detectável — nesse desfecho. Para um medicamento destinado a ser tomado diariamente por quase seis anos por pessoas com mais de 70 anos, um resultado nulo sobre demência é um resultado de segurança, não uma afirmação de melhoria cognitiva. Também é uma resposta direta ao rumor que afastou alguns pacientes idosos, e algumas famílias, de um comprimido que reduz o risco de ataque cardíaco e AVC.

A sobrevida sem incapacidade não mudou. Essa é uma frase mais difícil para os defensores das estatinas universais na velhice. Evitar um evento para cada 37 pessoas tratadas não é o mesmo que prolongar os anos vividos sem incapacidade. Ataque cardíaco e AVC não são os únicos caminhos para a incapacidade nessa idade. Se o desfecho combinado de sobrevida sem incapacidade não mudou, o estudo está dizendo algo modesto e importante ao mesmo tempo: houve menos primeiros eventos cardiovasculares importantes, mas não há expansão comprovada dos anos vividos sem qualquer incapacidade.

Depois há a persistência. Mais de 15% interromperam o tratamento. Mais de uma em cada sete pessoas não permaneceu no tratamento designado. A interrupção, por si só, não é um efeito colateral grave. É uma dificuldade do mundo real: comprimidos não tomados, consultas perdidas, sintomas atribuídos ao medicamento ou simplesmente a decisão de parar. Em um estudo com baixo risco de efeitos colaterais graves, uma taxa de interrupção superior a 15% ainda significa que a redução de 30% dos eventos foi alcançada em uma população na qual uma minoria considerável não completou o tratamento. A efetividade no consultório de um médico de clínica geral dependerá de quantos pacientes continuarão tomando uma estatina diária por anos, e não apenas da porcentagem de intenção de tratar apresentada em uma tabela da revista.

Os três pontos de Marwick devem ser vistos em conjunto. As taxas de demência não diferiram, o que enfraquece o alarmismo. A sobrevida sem incapacidade não mudou, o que enfraquece a narrativa milagrosa. Mais de 15% interromperam o tratamento, o que enfraquece a fantasia da adesão perfeita. O benefício contra ataques cardíacos e AVCs está no centro desse quadro mais complicado, não no lugar dele.

O que o resultado muda — e o que não muda

Considerado conforme relatado, o estudo muda as evidências para uma pessoa específica: alguém com mais de 70 anos, saudável, sem eventos prévios, decidindo se vale a pena tomar uma estatina diária para redução do colesterol. Para essa pessoa, a randomização australiana afirma que os primeiros eventos cardiovasculares importantes caíram 30%, que um evento é evitado para cada 37 adultos mais velhos tratados e que o risco de efeitos colaterais graves foi baixo. A idade, destacou Nelson, é o maior fator de risco. Zoungas espera que isso agora seja suficiente para que as diretrizes sejam atualizadas.

Isso não apaga o que já era verdade. As estatinas continuam comuns antes dos 75 anos para diabetes ou colesterol elevado. Continuam indicadas após eventos cardíacos importantes em qualquer idade. Esses usos não estavam aguardando este estudo. O que aguardava uma resposta era o adulto mais velho saudável — o paciente que passou dos 70 anos sem um desastre coronariano ou cerebral e sem um diagnóstico que automaticamente levasse ao início do tratamento.

Também não reescreve todos os desfechos que os pacientes temem ou esperam. As taxas de demência não diferiram. A sobrevida sem incapacidade não mudou. Mais de 15% interromperam o tratamento. Isso não é letra miúda. Faz parte do mesmo resultado. Um médico que cite a redução de 30% sem mencionar a comparação nula sobre demência, a sobrevida sem incapacidade inalterada e a taxa de interrupção não está usando o estudo que os pesquisadores da Monash realmente conduziram.

A geografia das evidências é australiana, mas o público é global. Quase 10.000 adultos com mais de 70 anos participaram por meio de quase 3.400 médicos de clínica geral australianos. O artigo está no New England Journal of Medicine. A apresentação ocorreu no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, na Alemanha. O The Guardian relatou o conjunto como um pioneiro mundial. Essa combinação — recrutamento comunitário, uma revista de medicina geral de referência, um congresso de cardiologia e uma reportagem de jornal — é como uma descoberta preventiva deve se disseminar.

Por enquanto, a frase clínica é curta o bastante para caber em uma consulta e longa o bastante para ser honesta. Em pessoas que, de outra forma, são saudáveis e têm mais de 70 anos, uma estatina diária reduziu o risco de ataque cardíaco ou AVC. A redução foi de 30%. O benefício foi de um evento para cada 37 pessoas tratadas. Os efeitos colaterais graves foram poucos. A mente, medida pelas taxas de demência, não pagou um preço detectável. Os anos sem incapacidade não aumentaram de forma mensurável. Mais de 15% interromperam o medicamento. As diretrizes, caso sejam atualizadas como Zoungas espera, terão de incluir todas essas ressalvas, e não apenas a manchete dos 30%.