Una respuesta pionera para las personas sanas mayores de 70 años

Un ensayo pionero liderado por Australia concluye que las estatinas diarias para reducir el colesterol pueden disminuir el riesgo de infarto o accidente cerebrovascular en personas por lo demás sanas mayores de 70 años, con bajo riesgo de efectos secundarios graves, informa The Guardian. El resultado no es una curiosidad de laboratorio. Es una prueba aleatorizada y amplia de una pastilla que ya se encuentra en millones de botiquines, dirigida a un grupo que los médicos han tratado durante mucho tiempo con más cautela de la que justificaban las pruebas: adultos mayores que aún no han sufrido un evento cardíaco importante.

Ese enfoque importa. El infarto y el accidente cerebrovascular no son resultados abstractos en esta población. Son los eventos que acaban con la independencia, llenan las salas de hospital y, con demasiada frecuencia, terminan con la vida. El nuevo trabajo indica que una estatina diaria, tomada durante casi seis años, redujo en un 30% la probabilidad de sufrir un primer evento de ese tipo entre personas mayores de 70 años que, por lo demás, estaban sanas. Según lo informado, los daños graves que han dominado el debate público sobre estos fármacos no fueron predominantes en el perfil de seguridad.

El estudio está liderado por Australia. Se describe como un estudio pionero de este tipo: una evaluación específica del beneficio de las estatinas en personas mayores sanas, en lugar de un análisis posterior de un ensayo diseñado para pacientes más jóvenes. The Guardian es el medio que publicó el relato utilizado aquí. La ciencia ahora aparece en una revista médica de primer nivel y en un importante escenario cardiológico, que es la forma en que los hallazgos de este tipo suelen pasar del campus a la clínica.

Lo que ya se sabía —y lo que no

Las estatinas ya son habituales antes de los 75 años para la diabetes o el colesterol alto y después de eventos cardíacos importantes a cualquier edad. Esa frase resume la atención estándar. Si tiene menos de setenta y cinco años y padece diabetes o tiene el colesterol alto, una estatina es un tratamiento habitual. Si ya ha sufrido un infarto o un accidente cerebrovascular, una estatina es un tratamiento habitual a cualquier edad. La prevención secundaria —el tratamiento después del desastre— no era el enigma.

El enigma era la prevención primaria en etapas avanzadas de la vida. El beneficio para las personas sanas mayores de 70 años sin eventos previos no estaba claro. Que no estuviera claro no significa que se hubiera demostrado que los fármacos fueran inútiles. Significa que las guías y los médicos trabajaban sin una respuesta aleatorizada precisa para las personas que habían superado los setenta años, habían mantenido sus arterias en silencio hasta entonces y no tenían ya un diagnóstico que las hubiera llevado a tomar una estatina según las normas existentes.

La edad complica por sí misma las estimaciones. Las arterias se vuelven más rígidas. El riesgo se acumula. Una persona de setenta y dos años que nunca ha sufrido un infarto no es una persona de cuarenta y dos años con la misma cifra de colesterol. Tratarla como si fuera joven puede parecer agresivo. No tratarla porque las pruebas del ensayo terminaban en un límite de edad más bajo puede parecer tímido. La brecha no era filosófica. Era empírica. Hasta que existió una comparación aleatorizada amplia, tanto la cautela como el entusiasmo carecían de información suficiente.

El nuevo ensayo se diseñó para cerrar esa brecha. No preguntó si las estatinas funcionan después de un infarto. Preguntó si el uso diario en personas por lo demás sanas mayores de 70 años —personas sin eventos previos— cambiaría la tasa de un primer infarto o accidente cerebrovascular, y si lo haría con un bajo riesgo de efectos secundarios graves.

Cómo realizó Monash el ensayo

Investigadores de Monash asignaron aleatoriamente a casi 10.000 adultos mayores de 70 años a recibir una estatina diaria o placebo. La aleatorización es la característica que distingue este estudio de una anécdota clínica. Cada persona fue asignada al azar, no según la intuición de un médico, al fármaco para reducir el colesterol o a una pastilla ficticia idéntica. Durante un seguimiento prolongado, las diferencias en infartos y accidentes cerebrovasculares pueden atribuirse así a la asignación y no a que alguien pareciera frágil, motivado o ya saludable.

La inclusión no se limitó a un puñado de voluntarios de hospitales terciarios. Los participantes fueron reclutados a través de casi 3.400 médicos de cabecera australianos. Esa decisión de diseño es tan importante como el número de participantes. La atención primaria es el lugar donde los adultos mayores sanos reciben realmente medicina preventiva. Un ensayo que recluta a través de casi 3.400 médicos comunitarios llega al entorno en el que tendría que aplicarse una futura guía. También es la manera de hacer viable un estudio de este tamaño: casi 10.000 personas mayores de 70 años no entran en una sola clínica académica.

La comparación se simplificó deliberadamente. Un grupo tomó una estatina diaria. El otro tomó placebo. En el relato no hay un tercer grupo ni una combinación de otros fármacos cardíacos añadida como contraste experimental. La pregunta era sobre la estatina en sí, tomada todos los días, en personas por lo demás sanas y mayores de setenta años.

El seguimiento duró casi seis años. La cardiología preventiva es un trabajo lento. Un infarto que no ocurre en el tercer mes todavía no constituye un resultado. Casi seis años son suficientes para que se acumulen primeros eventos en una cohorte de este tamaño y para que se manifiesten los abandonos, los efectos secundarios y las enfermedades concurrentes. También es tiempo suficiente para que una reducción relativa del 30%, si es real, se convierta en una cifra utilizable por las clínicas y no en un destello estadístico.

Un 30% menos de primeros eventos

Durante casi seis años, los primeros eventos cardiovasculares importantes disminuyeron un 30%. La formulación es precisa. Se trataba de primeros eventos, no de una mezcla de segundas y terceras catástrofes en personas que ya padecían enfermedad coronaria. En este informe, los eventos cardiovasculares importantes son los resultados que importan en la mesa de la cocina: infarto o accidente cerebrovascular. El grupo de la estatina tuvo menos. La reducción fue del 30%.

El riesgo relativo puede inducir a error cuando el riesgo inicial es muy pequeño. El informe del ensayo, tal como se presentó, traduce el hallazgo a una cifra que los médicos ya saben utilizar: un evento evitado por cada 37 adultos mayores tratados. Ese es el número necesario a tratar. Trate a 37 personas por lo demás sanas mayores de 70 años con una estatina diaria y, según estas pruebas, evitará un primer evento cardiovascular importante durante el seguimiento. Treinta y seis personas tomarán la pastilla sin ser aquella cuyo infarto o accidente cerebrovascular se evita. Una no lo sufrirá.

Que esa compensación resulte atractiva depende del bajo riesgo de efectos secundarios graves observado en el ensayo y de cómo valore cada paciente un primer infarto o accidente cerebrovascular que nunca llega. No es una proporción milagrosa obtenida con un fármaco de cuidados intensivos. Es el tipo de proporción que la medicina preventiva acepta cuando el tratamiento es un comprimido diario, la señal de daño es baja y el evento que se previene puede ser incapacitante o mortal. Tampoco es una promesa de que todos los adultos mayores deban empezar a tomar una estatina mañana. Es un rendimiento medido de una aleatorización pionera.

Los eventos fueron infarto o accidente cerebrovascular, los dos resultados mencionados en el resumen público del ensayo. Un primer infarto puede significar un stent, un corazón debilitado o la muerte. Un primer accidente cerebrovascular puede significar perder una palabra, una extremidad o la vida. La afirmación es que esos primeros eventos se redujeron un 30% en personas que estaban sanas al inicio. No es una afirmación sobre la reversión de daños existentes. Estos participantes fueron seleccionados como personas sin eventos previos.

La edad como principal factor de riesgo

El coautor, el profesor adjunto Mark Nelson, destacó que la edad es el principal factor de riesgo. Ese es el eje conceptual de tratar a personas sanas mayores de setenta años. El colesterol, la diabetes y la presión arterial siguen siendo importantes. En este argumento, la edad los supera como la fuerza que convierte un primer evento de posible en probable. Si la edad es el principal factor de riesgo, esperar a que aparezca la diabetes o una cifra altísima de colesterol —o esperar al propio infarto— significa esperar durante los años en que el riesgo ya es elevado.

La observación de Nelson no se basa en una fisiología nueva. La enfermedad arterial es acumulativa. La edad del calendario resume esa acumulación cuando una persona ha vivido más allá de los setenta sin un evento clínico. La población del ensayo se define por esa línea de edad. El beneficio apareció allí, en personas por lo demás sanas mayores de 70 años, lo que coincide con considerar la edad una razón para plantearse una estatina y no una razón para negarla.

La autora principal, la profesora adjunta Sophia Zoungas, espera que se actualicen las guías. Las guías son los documentos que indican a los médicos de atención primaria cuándo está indicada una estatina, cuándo es opcional y cuándo no merece la pena iniciarla. Durante años, esos documentos han sido más firmes antes de los 75 años para la diabetes o el colesterol alto y firmes después de eventos cardíacos importantes a cualquier edad. Han sido menos firmes para la persona mayor sana. La esperanza de Zoungas es que esta aleatorización —casi 10.000 personas, casi 3.400 médicos de cabecera, casi seis años y una reducción del 30% de los primeros eventos— baste para reescribir ese párrafo más débil.

Una actualización de las guías no sería un comunicado de prensa. Cambiaría quién recibe la oferta de un comprimido diario en la atención primaria ordinaria australiana y, posteriormente, internacional. Por eso la vía de reclutamiento a través de la atención primaria no es una nota al pie. Si las personas que reclutan a los pacientes son los mismos médicos de cabecera que después aplicarán una guía actualizada, el ensayo ya está hablando el idioma de la clínica.

Los hallazgos se publicaron en el New England Journal of Medicine y se presentaron en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Alemania. Esos dos lugares son los que hacen imposible ignorar un resultado de cardiología preventiva. El New England Journal of Medicine es donde llegan los grandes ensayos de resultados cuando sus editores consideran suficientes los métodos y la importancia. El Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología es la reunión anual en la que los cardiólogos escuchan los mismos datos desde el podio, en Alemania en este caso, y debaten qué hacer el lunes por la mañana. Publicación más presentación es la doble vía que lleva un ensayo pionero liderado por Australia desde Monash hasta los comités de guías que Zoungas espera que se actualicen.

Demencia, discapacidad y quién dejó de tomar la pastilla

No todos los resultados cambiaron. El cardiólogo profesor Tom Marwick afirmó que las tasas de demencia no difirieron —lo que contradice la desinformación—, pero que la supervivencia sin discapacidad no cambió y más del 15% interrumpió el tratamiento.

El resultado sobre la demencia es el que llegará más lejos fuera de la cardiología. Una corriente persistente de desinformación ha sostenido que las estatinas nublan la mente o aumentan el riesgo de demencia. En este ensayo, según informó Marwick, las tasas de demencia no difirieron entre los grupos. El estudio no afirma, en este relato, que las estatinas prevengan la demencia. Afirma que no produjeron un exceso detectable —ni un beneficio detectable— en ese resultado. Para un fármaco que debe tomarse diariamente durante casi seis años por personas mayores de 70 años, un resultado nulo sobre la demencia es un resultado de seguridad, no una afirmación de mejora cognitiva. También es una respuesta directa al rumor que ha mantenido a algunos pacientes mayores, y a algunas familias, alejados de una pastilla que reduce el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular.

La supervivencia sin discapacidad no cambió. Esa es una frase más difícil para quienes defienden las estatinas universales en la vejez. Evitar un evento por cada 37 personas tratadas no equivale a prolongar los años vividos sin discapacidad. El infarto y el accidente cerebrovascular no son las únicas vías hacia la discapacidad a esta edad. Si el compuesto de supervivencia sin discapacidad no cambió, el ensayo dice algo modesto e importante a la vez: menos primeros eventos cardiovasculares importantes, pero no una ampliación demostrada de los años vividos sin ningún tipo de discapacidad.

Luego está la continuidad del tratamiento. Más del 15% interrumpió el tratamiento. Más de una de cada siete personas no mantuvo el tratamiento asignado. Interrumpirlo no constituye por sí mismo un efecto secundario grave. Es una fricción del mundo real: pastillas que no se toman, citas a las que no se acude, síntomas atribuidos al fármaco o la simple decisión de parar. En un ensayo con bajo riesgo de efectos secundarios graves, una tasa de interrupción superior al 15% sigue significando que la reducción del 30% de los eventos se logró en una población en la que una minoría considerable no completó el tratamiento. La efectividad en la consulta de un médico de cabecera dependerá de cuántos pacientes sigan tomando una estatina diaria durante años, no solo del porcentaje por intención de tratar de una tabla de revista.

Los tres puntos de Marwick van juntos. Las tasas de demencia no difirieron, lo que debilita el alarmismo. La supervivencia sin discapacidad no cambió, lo que debilita el relato milagroso. Más del 15% interrumpió el tratamiento, lo que debilita la fantasía de una adherencia perfecta. El beneficio sobre infartos y accidentes cerebrovasculares se encuentra en el centro de ese panorama más complejo, no en lugar de él.

Lo que el resultado cambia —y lo que no

Tal como se informó, el ensayo cambia las pruebas para una persona concreta: alguien mayor de 70 años, por lo demás sano, sin eventos previos, que decide si vale la pena tomar una estatina diaria para reducir el colesterol. Para esa persona, la aleatorización australiana indica que los primeros eventos cardiovasculares importantes disminuyeron un 30%, que se evita un evento por cada 37 adultos mayores tratados y que el riesgo de efectos secundarios graves fue bajo. La edad, destacó Nelson, es el principal factor de riesgo. Zoungas espera que ahora eso baste para que se actualicen las guías.

No borra lo que ya era cierto. Las estatinas siguen siendo habituales antes de los 75 años para la diabetes o el colesterol alto. Siguen estando indicadas después de eventos cardíacos importantes a cualquier edad. Esos usos no dependían de este estudio. Lo que estaba pendiente era el adulto mayor sano: el paciente que superó los setenta sin una catástrofe coronaria o cerebral y sin un diagnóstico que hubiera iniciado automáticamente el tratamiento.

Tampoco reescribe todos los resultados que los pacientes temen o esperan. Las tasas de demencia no difirieron. La supervivencia sin discapacidad no cambió. Más del 15% interrumpió el tratamiento. No son detalles secundarios. Forman parte del mismo resultado. Un médico que cite la reducción del 30% sin mencionar la comparación nula de demencia, la supervivencia sin discapacidad sin cambios y la tasa de interrupción no está utilizando el ensayo que realmente realizaron los investigadores de Monash.

La geografía de las pruebas es australiana y el público es global. Casi 10.000 adultos mayores de 70 años participaron a través de casi 3.400 médicos de cabecera australianos. El artículo está en el New England Journal of Medicine. El escenario fue el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Alemania. The Guardian presentó el conjunto como un estudio pionero. Esa combinación —reclutamiento comunitario, una revista de medicina general de referencia, un congreso de cardiología y un relato periodístico— es la forma en que un hallazgo preventivo debería difundirse.

Por ahora, la frase clínica es lo bastante breve para caber en una consulta y lo bastante larga para ser honesta. En personas por lo demás sanas mayores de 70 años, una estatina diaria redujo el riesgo de infarto o accidente cerebrovascular. La reducción fue del 30%. El rendimiento fue de un evento por cada 37 personas tratadas. Los efectos secundarios graves fueron poco frecuentes. La mente, medida por las tasas de demencia, no pagó un precio detectable. Los años sin discapacidad no aumentaron de forma medible. Más del 15% abandonó el fármaco. Si las guías se actualizan, como espera Zoungas, tendrán que incluir todas esas condiciones, no solo el titular del 30%.