Un alcool de sucre à dose industrielle

Le xylitol est facile à ne pas remarquer, parce qu’il a été conçu pour passer inaperçu. C’est l’alcool de sucre présent dans les chewing-gums, le dentifrice, la confiture, les yaourts et la crème glacée, l’ingrédient qui permet à une étiquette d’afficher sans sucre sans donner au produit un goût punitif. On le trouve dans les plantes en quantités infimes. Ce n’est pas ainsi que les gens y sont désormais exposés. Il est ajouté à des doses environ 1 000 fois supérieures à celles observées dans la nature.

L’écart entre un bouleau et un bâton de chewing-gum constitue toute l’histoire. Un composé qu’un métabolisme peut gérer à l’état de trace n’est pas automatiquement un composé qu’il peut gérer sous forme d’afflux quotidien. Les chimistes de l’alimentation n’ont pas attendu que la cardiologie tranche cette question. Ils ont trouvé un édulcorant qui ne fait pas pourrir les dents comme le saccharose, qui ne fait pas grimper la glycémie comme le glucose et qui s’intègre parfaitement à la logique industrielle des encas « meilleurs pour la santé ». Les sachets se sont multipliés. Les concentrations sanguines ont suivi.

Lors du congrès de la Société européenne de cardiologie à Munich, le cardiologue berlinois Marco Witkowski a présenté ce qu’il a décrit comme l’analyse la plus vaste à ce jour visant à déterminer si ces concentrations sanguines étaient associées aux événements qui intéressent réellement la cardiologie : décès, crise cardiaque et AVC. L’échantillon comptait 17 710 personnes. La comparaison était volontairement simple : le quartile supérieur contre le quartile inférieur des concentrations sanguines.

Ce qu’est une comparaison par quartiles — et ce qu’elle n’est pas

Un quartile de concentration sanguine n’est pas un ticket de caisse. Le groupe de Witkowski ne comptait pas les bâtons de chewing-gum. Il classait les personnes selon la quantité de xylitol circulant dans leur sang, puis vérifiait si celles qui se trouvaient dans le quart supérieur de cette distribution avaient une évolution moins favorable que celles du quart inférieur. Cette méthode présente une force et une faiblesse, toutes deux évidentes.

Sa force est sa proximité biologique. Si le xylitol agit sur les vaisseaux ou la coagulation, l’exposition pertinente n’est pas le texte marketing figurant sur le couvercle d’un yaourt. C’est la molécule présente dans le plasma. Les personnes qui mâchent beaucoup de chewing-gums, avalent beaucoup de pastilles sans sucre ou mangent beaucoup de glaces « allégées » auront tendance à se situer plus haut dans cette distribution. Il en ira de même pour les personnes dont le métabolisme, la fonction rénale ou les habitudes alimentaires laissent davantage de composé non métabolisé. La concentration sanguine enregistre la somme de ces facteurs.

Sa faiblesse est celle des études observationnelles habituelles. Les personnes du quartile supérieur n’y sont pas placées au hasard. Elles essaient peut-être de perdre du poids. Elles sont peut-être diabétiques et ont reçu pour consigne d’éviter le sucre. Elles consomment peut-être des produits allégés parce qu’elles ont déjà des antécédents familiaux de maladies cardiaques. Elles sont peut-être plus corpulentes, plus âgées ou davantage hypertendues. Si l’analyse ne tient pas compte de ces différences, le xylitol devient le symbole d’un mode de vie plutôt qu’un suspect dans un mécanisme.

Le rapport de Witkowski a tenté de répondre à cette objection selon ses propres termes. Le signal persistait après prise en compte de l’âge, du sexe, de l’IMC, de l’hypertension, du diabète et des lipides. Cette liste n’est pas décorative. Ce sont les variables qu’un critique invoque en premier. L’indice de masse corporelle prend en compte le parcours de la perte de poids. Le diabète prend en compte le parcours du « on m’a dit de remplacer le sucre ». L’hypertension et les lipides prennent en compte les personnes déjà à risque. L’âge et le sexe représentent les données actuarielles fondamentales des maladies cardiovasculaires. Après ces ajustements, le groupe présentant le plus de xylitol restait différent de celui qui en présentait le moins.

Cinquante-sept pour cent à six ans, dix-huit pour cent à trente ans

Les chiffres principaux sont suffisamment importants pour circuler et suffisamment précis pour être mal cités. Le groupe présentant le plus de xylitol avait 57 % de risques supplémentaires de mourir ou de subir une crise cardiaque ou un AVC dans les six ans, et encore 18 % de risques supplémentaires après 30 ans.

Il s’agit de risques relatifs, et non de l’affirmation que 57 % des grands consommateurs de xylitol subiront un événement. Ils décrivent une comparaison entre les quartiles supérieur et inférieur de xylitol sanguin. La période de six ans est le type d’intervalle que les cohortes contemporaines peuvent mesurer avec une certaine confiance. La période de trente ans constitue un suivi plus rare et plus long, et l’élévation résiduelle de 18 % est ce qui empêche de rejeter le résultat comme un simple artefact à court terme chez des personnes déjà malades.

Le risque augmentait avec la dose. Cela compte davantage qu’une simple division entre le haut et le bas. Une progression d’un quartile à l’autre, ou de concentrations circulantes faibles à élevées, est ce que les pharmacologues recherchent lorsqu’ils essaient de déterminer s’ils observent un seuil, une courbe régulière ou du bruit statistique. Une relation dose-effet ne prouve pas la causalité. Son absence aurait rendu la causalité plus difficile à défendre. Witkowski disposait de cette relation.

Le critère composite — mourir ou subir une crise cardiaque ou un AVC — est celui que la cardiologie utilise lorsqu’elle ne veut pas découper un événement rare en tranches si fines que les statistiques s’en trouvent privées de puissance. La crise cardiaque et l’AVC partagent une biologie de la coagulation. Chez une cohorte d’âge moyen et plus âgée, les décès sont souvent cardiovasculaires, même lorsque le certificat de décès est moins précis. Les regrouper est un choix. C’est aussi la raison pour laquelle les travaux sur les plaquettes, issus d’études antérieures, s’alignent si bien avec celle-ci.

Des plaquettes plus faciles à stimuler

Des travaux antérieurs ont montré que le xylitol rend les plaquettes plus enclines à coaguler. C’est la phrase mécanistique qui soutient l’épidémiologie. Les plaquettes sont de petits fragments cellulaires qui bouchent les brèches dans les vaisseaux sanguins. Leur réactivité est utile en cas de saignement. Elle l’est moins lorsqu’une plaque dans une artère coronaire se fissure et que la question est de savoir si un caillot va achever le travail.

Un édulcorant qui augmente la réactivité plaquettaire n’aurait pas besoin de faire monter le LDL, de détruire les reins ou d’enflammer toutes les artères du corps pour se traduire par davantage de crises cardiaques et d’AVC. Il lui suffirait d’infléchir la dernière étape d’un processus qui se produit déjà des millions de fois par jour sans devenir un infarctus du myocarde. La cardiologie a déjà vu ce film avec d’autres expositions. Le tabagisme le fait. Certains états inflammatoires le font. Certains médicaments le font volontairement, raison pour laquelle les antiagrégants plaquettaires existent.

Les résultats antérieurs sur les plaquettes expliquent pourquoi une étude des concentrations sanguines menée auprès de 17 710 personnes n’arrive pas de nulle part, comme une simple curiosité. Ils expliquent aussi pourquoi il est plus difficile de balayer une association observationnelle en l’attribuant entièrement à des facteurs de confusion, même si ces facteurs restent possibles. Un critique peut toujours affirmer que les personnes qui consomment beaucoup de produits sans sucre sont différentes. Il doit désormais expliquer qu’elles le sont d’une manière qui résiste aux ajustements pour l’âge, le sexe, l’IMC, l’hypertension, le diabète et les lipides, qui suit une relation dose-effet, qui persiste sur un suivi de trente ans et qui va par hasard dans le même sens qu’un résultat de laboratoire sur la coagulation.

Rien de tout cela ne constitue un verdict judiciaire. C’est un faisceau d’indices.

Vendu comme l’alternative saine

Les édulcorants artificiels sont vendus comme l’alternative saine et considérés comme sûrs par les autorités de réglementation. Cette phrase constitue le contexte culturel de l’avertissement de Witkowski, et elle décrit fidèlement les vingt dernières années de marketing alimentaire. Le sucre est devenu le méchant. Les produits capables d’avoir un goût sucré sans sucre sont devenus l’alternative morale. Le chewing-gum au xylitol n’était pas seulement autorisé. Il était vanté, notamment en dentisterie, parce que les alcools de sucre ne nourrissent pas les bactéries responsables des caries comme le fait le saccharose. Le dentifrice a suivi. Puis la confiture. Puis les yaourts. Puis la crème glacée. La même molécule est passée d’une promesse limitée aux soins bucco-dentaires au garde-manger courant.

Les évaluations de sécurité des autorités concernant les édulcorants ont historiquement été fondées sur des essais de cancérogénicité, la toxicité pour le développement et des doses journalières acceptables dérivées de ces tests. Elles n’ont pas, en tant que catégorie, été fondées sur un suivi coronaire et des AVC de trente ans chez des dizaines de milliers de personnes classées selon leurs concentrations sanguines. C’est ce décalage que Witkowski soulignait à Munich. Witkowski a déclaré que les données cardiaques à long terme montrent que nous en savons à peine quelque chose.

« En savoir à peine quelque chose » ne signifie pas « savoir que c’est mortel ». C’est une affirmation sur la base de données qui a servi à présenter ces produits comme le choix raisonnable pour les adultes essayant de bien faire. Un composé ajouté à des niveaux environ 1 000 fois supérieurs aux niveaux naturels, dans des aliments commercialisés auprès de personnes déjà préoccupées par leur poids et leur glycémie, est un composé dont le dossier cardiovasculaire devrait être épais. L’argument de Witkowski est que le dossier est mince et que l’analyse la plus vaste à ce jour n’est pas rassurante.

Le marketing pose un second problème. Les aliments ultra-transformés sans sucre ne sont pas du chewing-gum et de l’eau. Ce sont des formulations : agents de charge, arômes, gommes, huiles, colorants et édulcorant permettant à la face avant de l’emballage de fournir un travail éthique que la face arrière ne peut pas accomplir. Si le xylitol est la molécule présente dans le sang, le produit qui l’entoure reste un objet ultra-transformé. Séparer l’édulcorant du régime alimentaire est précisément ce qu’essaie de faire une analyse des concentrations sanguines, et précisément ce qu’un acheteur ne peut pas faire dans un rayon.

Observationnel, pas une preuve, et pas une autorisation de consommer du sucre

La réaction critique était aussi importante que le résultat, et elle est venue du même milieu professionnel. Un relecteur de l’ESC et la British Heart Foundation ont souligné qu’il s’agissait d’une étude observationnelle, pas d’une preuve de causalité, et pas d’un feu vert pour consommer davantage de sucre.

Cela fait trois affirmations en une, et elles sont toutes correctes dans les limites de ce qu’elles disent. Observationnel signifie que les participants n’ont pas été répartis au hasard entre xylitol et chewing-gum placebo. Des facteurs de confusion non mesurés peuvent toujours se cacher dans les données. Les personnes du quartile supérieur peuvent différer par leur activité physique, la qualité de leur alimentation, leur observance médicamenteuse ou la quantité même d’aliments emballés qu’elles consomment, même après prise en compte de l’IMC et du diabète. Une preuve de causalité, au sens exigé par un essai médicamenteux, n’est pas ce qu’une présentation de congrès de ce type peut fournir.

La troisième proposition est celle que l’internet laissera de côté. Un signal d’alerte concernant le xylitol n’est pas un argument médical en faveur du retour aux sodas sucrés au saccharose comme acte cardioprotecteur. Le sucre dispose de sa propre base de données, bien plus vaste, l’associant à l’obésité, à la stéatose hépatique, aux caries et aux maladies métaboliques. Ce n’est pas un feu vert pour davantage de sucre : c’est la British Heart Foundation et le relecteur de l’ESC qui tentent d’empêcher qu’un résultat complexe soit aplati en un dessin animé où les deux seuls personnages seraient les « produits chimiques » et le « sucre de canne naturel ».

La manière dont Witkowski présente lui-même les choses s’inscrit à côté de cette prudence plutôt qu’en opposition. Dans le rapport tel qu’il a été présenté, il n’a pas demandé au public de jeter son dentifrice ni de traiter un bâton de chewing-gum comme une cigarette. Il a déclaré que les données cardiaques à long terme montrent que nous en savons à peine quelque chose. Ce manque de connaissances est la nouvelle. Les produits sont déjà dans les rayons. Les doses sont déjà environ mille fois supérieures à celles de la nature. Les étiquettes affirment déjà qu’ils sont sains.

Un signal d’alerte dans le rayon sans sucre

C’est un signal d’alerte concernant les aliments ultra-transformés « sans sucre », alors que l’utilisation du xylitol augmente. « Signal d’alerte » est une métaphore précise. Ce n’est pas une interdiction. Ce n’est pas un rappel de produits. Ce n’est pas une nouvelle dose journalière acceptable. C’est le signal que l’histoire vendue aux consommateurs — celle d’une douceur sans sucre métaboliquement silencieuse — n’est pas une histoire que la cardiologie peut actuellement garantir avec des données à long terme.

L’utilisation augmente parce que l’incitation augmente. Chaque campagne publique contre le sucre crée un marché pour les produits de remplacement. Chaque dentiste qui recommande le chewing-gum au xylitol contre les caries, pour des raisons qui peuvent être valables dans leur contexte, ajoute un peu plus de ce composé à la bouche d’une personne qui mange peut-être aussi des yaourts et de la crème glacée sans sucre. Les expositions s’additionnent. Les concentrations sanguines du quartile supérieur sont la manière dont cette accumulation devient un chiffre.

Ce qu’un lecteur prudent fait d’un signal d’alerte est ennuyeux, ce qui le rendra moins populaire que le titre. Considérez « sans sucre » comme une formule marketing, pas comme une allégation de santé. Repérez le xylitol sur un emballage de chewing-gum, un tube de dentifrice, un pot de confiture, un gobelet de yaourt ou un bac de crème glacée. Comprenez qu’une dose environ 1 000 fois supérieure à la dose naturelle constitue une exposition différente de celle d’une trace dans un fruit. Comprenez que 17 710 personnes, classées selon leur concentration sanguine, présentaient une probabilité 57 % plus élevée de décès, de crise cardiaque ou d’AVC sur six ans dans le quartile supérieur, et de 18 % sur trente ans, avec une relation dose-effet et une persistance après les ajustements habituels pour les facteurs de risque. Comprenez que des travaux antérieurs avaient déjà établi que les plaquettes devenaient plus enclines à coaguler. Comprenez que Marco Witkowski, cardiologue berlinois intervenant lors de l’ESC à Munich, affirme que les données cardiaques à long terme montrent que nous en savons à peine quelque chose. Comprenez qu’un relecteur de l’ESC et la British Heart Foundation refusent d’y voir une preuve et refusent de bénir un retour au sucre.

La position honnête après Munich est inconfortable. Un édulcorant apprécié en dentisterie, considéré comme sûr par les autorités de réglementation et déversé par les industriels de l’alimentation dans le rayon des alternatives saines fait désormais l’objet de l’analyse la plus vaste à ce jour des concentrations sanguines, reliant des niveaux circulants élevés aux événements qui remplissent les unités de soins coronariens. L’analyse est observationnelle. Le mécanisme est biologiquement plausible. Les doses ne sont pas naturelles. L’utilisation augmente. Le signal est rouge. Il ne dit à personne de paniquer à cause d’un morceau de chewing-gum. Il dit que l’expression sans sucre n’a jamais constitué une autorisation cardiaque, et que la molécule qui se cache derrière une grande partie de cette expression ne peut plus bénéficier par défaut du doute favorable dont elle a profité jusqu’ici.