كحول سكري بجرعة صناعية

من السهل ألا ننتبه إلى الإريثريتول لأنه صُمم كي لا ننتبه إليه. فهو الكحول السكري الموجود في العلكة ومعجون الأسنان والمربى والزبادي والآيس كريم؛ ذلك المكوّن الذي يسمح للملصق بأن يقول خالٍ من السكر من دون أن يكون مذاقه كالعقاب. يوجد في النباتات بكميات ضئيلة. لكن هذه ليست الطريقة التي يتعرض بها الناس إليه الآن. إذ تُضاف منه جرعات تفوق بنحو 1,000 مرة ما يوجد في الطبيعة.

الفجوة بين شجرة البتولا وقطعة العلكة هي القصة كلها. فالمركب الذي يستطيع الأيض التعامل معه كأثر ضئيل ليس بالضرورة مركباً يستطيع الأيض التعامل معه كفيضان يومي. لم ينتظر كيميائيو الأغذية أن تحسم طب القلب هذه المسألة. فقد وجدوا مُحلّياً لا يسبب تسوس الأسنان بالطريقة التي يفعلها السكروز، ولا يرفع سكر الدم بالطريقة التي يفعلها الغلوكوز، ويناسب تماماً المنطق الصناعي للوجبات الخفيفة «الأفضل لك». تكاثرت العبوات. وتبعتها مستويات الدم.

في مؤتمر الجمعية الأوروبية لأمراض القلب في ميونيخ، عرض طبيب القلب البرليني ماركو فيتكوفْسكي ما وصفه بأنه أكبر نظرة حتى الآن إلى ما إذا كانت مستويات الدم تلك ترتبط بالنتائج التي يهتم بها أطباء القلب فعلاً: الوفاة والنوبة القلبية والسكتة الدماغية. شملت العينة 17,710 أشخاص. وكانت المقارنة متعمدة البساطة: الربع الأعلى مقابل الربع الأدنى من مستويات الدم.

ما الذي تعنيه مقارنة الأرباع، وما الذي لا تعنيه

ربع مستوى الدم ليس إيصال مشتريات. فلم تكن مجموعة فيتكوفْسكي تعدّ قطع العلكة. بل رتبت الناس بحسب كمية الإريثريتول المتداولة في دمائهم، ثم سألت عما إذا كان الأشخاص في الربع الأعلى من ذلك التوزيع قد أدوا بشكل أسوأ من الأشخاص في الربع الأدنى. لهذا التصميم نقطة قوة ونقطة ضعف، وكلتاهما واضحتان.

تكمن القوة في القرب البيولوجي. فإذا كان الإريثريتول يفعل شيئاً بالأوعية أو بالتخثر، فإن التعرض المهم ليس النص التسويقي على غطاء علبة الزبادي، بل الجزيء الموجود في البلازما. ويميل الأشخاص الذين يمضغون كثيراً من العلكة، أو يتناولون كثيراً من حلوى النعناع الخالية من السكر، أو يأكلون كثيراً من الآيس كريم «الخفيف»، إلى الوجود في مرتبة أعلى من ذلك التوزيع. وكذلك الأشخاص الذين يترك استقلابهم الذاتي، أو وظائف الكلى لديهم، أو نمط غذائهم كمية أكبر من المركب من دون معالجة. يلتقط مستوى الدم المحصلة كلها.

أما نقطة الضعف فهي الضعف الرصدي المعتاد. فلم يُوزّع الأشخاص في الربع الأعلى عشوائياً. قد يكونون يحاولون إنقاص وزنهم. وقد يكونون مصابين بالسكري وطُلب منهم تجنب السكر. وقد يشربون منتجات الحمية لأن لديهم أصلاً تاريخاً عائلياً لأمراض القلب. وقد يكونون أثقل وزناً أو أكبر سناً أو أكثر إصابة بارتفاع ضغط الدم. وإذا لم يأخذ التحليل هذه الفروق في الحسبان، يصبح الإريثريتول رمزاً لنمط حياة، لا مشتبهًا به في آلية مرضية.

حاول تقرير فيتكوفْسكي مواجهة هذا الاعتراض وفق شروطه. فقد استمر الارتباط بعد أخذ العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم وارتفاع ضغط الدم والسكري والدهون في الحسبان. وهذه القائمة ليست للزينة. إنها المتغيرات التي يلجأ إليها الناقد أولاً. يلتقط مؤشر كتلة الجسم مسار الحمية. ويلتقط السكري مسار «قيل لي أن أستبدل السكر». ويلتقط ارتفاع ضغط الدم والدهون مسار الأشخاص المعرضين للخطر أصلاً. أما العمر والجنس فيلتقطان الحقائق الأساسية المتعلقة باحتمالات الإصابة بأمراض القلب والأوعية. وبعد هذه التعديلات، ظلت مجموعة الإريثريتول الأعلى مختلفة عن المجموعة الأدنى.

سبعة وخمسون في المئة خلال ست سنوات، وثمانية عشر خلال ثلاثين

الأرقام الرئيسية كبيرة بما يكفي لتنتشر، ومحددة بما يكفي لأن تُقتطع من سياقها. كانت مجموعة الإريثريتول الأعلى أكثر عرضة بنسبة 57 في المئة للوفاة أو الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية خلال ست سنوات، وظلت أكثر عرضة بنسبة 18 في المئة بعد 30 عاماً.

هذه مخاطر نسبية، وليست ادعاءً بأن 57 في المئة من مستخدمي الإريثريتول بكثرة سيصابون بحدث ما. فهي تصف مقارنة بين الربعين الأعلى والأدنى من إريثريتول الدم. وتبلغ نافذة السنوات الست نوع الفاصل الذي تستطيع الأتراب المعاصرة قياسه بقدر من الثقة. أما نافذة الثلاثين عاماً فهي نظرة أطول وأكثر ندرة، ويشكّل الارتفاع المتبقي البالغ 18 في المئة الجزء الذي يمنع رفض النتيجة باعتبارها أثراً قصير الأمد لأشخاص كانوا مرضى أصلاً.

ازداد الخطر مع الجرعة. وهذا أهم من مجرد تقسيم واحد بين الأعلى والأدنى. فالارتفاع التدريجي من ربع إلى ربع، أو من مستويات الدوران الأقل إلى الأعلى، هو ما يبحث عنه علماء الأدوية حين يحاولون معرفة ما إذا كانوا أمام عتبة، أو منحنى مستمر، أو ضوضاء. لا تثبت علاقة الجرعة السببية. لكن غيابها كان سيجعل إثبات السببية أصعب. وقد وجد فيتكوفْسكي هذه العلاقة.

إن نقطة النهاية المركبة — الوفاة أو الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية — هي ما تستخدمه أبحاث طب القلب حين لا تريد تقسيم نتيجة نادرة إلى شرائح دقيقة إلى حد تجعل الإحصاءات تفتقر إلى القوة. تشترك النوبة القلبية والسكتة الدماغية في بيولوجيا التخثر. وغالباً ما تكون الوفاة، في أتراب متوسطة العمر وكبيرة السن، قلبية وعائية حتى عندما تكون شهادة الوفاة أكثر تعقيداً من ذلك. إن جمع هذه النتائج معاً خيار. وهو أيضاً سبب انسجام أبحاث الصفائح الدموية السابقة مع هذه الدراسة.

صفائح يسهل تحفيزها

أظهرت أعمال سابقة أن الإريثريتول يجعل الصفائح الدموية أكثر ميلاً إلى التخثر. هذه هي الجملة الآلية التي تستند إليها الوبائيات. والصفائح الدموية شظايا خلوية صغيرة تسد الثقوب في الأوعية الدموية. تكون سرعة الاستجابة مفيدة إذا كنت تنزف. لكنها أقل فائدة إذا تمزقت لويحة في شريان تاجي وأصبح السؤال هو ما إذا كانت جلطة ستكمل المهمة.

ولن يحتاج مُحلٍّ يزيد نشاط الصفائح إلى رفع البروتين الدهني منخفض الكثافة، أو تخريب الكلى، أو إحداث التهاب في كل شريان بالجسم كي يظهر في صورة مزيد من النوبات القلبية والسكتات الدماغية. يكفي أن يميل بالخطوة الأخيرة من عملية تحدث ملايين المرات يومياً من دون أن تتحول إلى احتشاء عضلة القلب. لقد رأى طب القلب هذا السيناريو مع تعرضات أخرى. يفعل التدخين ذلك. وتفعله بعض حالات الالتهاب. وتفعله بعض الأدوية عمداً، ولهذا توجد حبوب مضادة للصفائح.

وهذا هو سبب عدم وصول دراسة مستويات الدم لدى 17,710 شخصاً من العدم بوصفها فضولاً عابراً. وهو أيضاً سبب صعوبة صرف الارتباط الرصدي باعتباره مجرد عوامل مربكة، رغم أن الإرباك يظل ممكناً. فما زال بإمكان الناقد القول إن الأشخاص الذين يستهلكون كثيراً من المنتجات الخالية من السكر مختلفون. لكنه مضطر الآن إلى القول إنهم مختلفون بطريقة تصمد بعد التعديل وفق العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم وارتفاع ضغط الدم والسكري والدهون، وتتبع الجرعة، وتستمر في نظرة تمتد ثلاثين عاماً، وتصادف أنها تسير في الاتجاه نفسه الذي تشير إليه نتيجة مخبرية عن التخثر.

لا شيء من ذلك حكم قضائي. إنه نمط.

يُباع بوصفه البديل الصحي

تُباع المحليات الصناعية بوصفها البديل الصحي، وتعتبرها الجهات التنظيمية آمنة. هذه الجملة هي السياق الثقافي لتحذير فيتكوفْسكي، وهي دقيقة بوصفها وصفاً للعشرين عاماً الأخيرة من تسويق الأغذية. أصبح السكر هو الشرير. وأصبحت المنتجات التي يمكن أن يكون مذاقها حلواً من دون سكر البديل الأخلاقي. ولم تكن العلكة المحتوية على الإريثريتول مسموحة فحسب، بل مُدحت، ولا سيما في طب الأسنان، لأن الكحولات السكرية لا تغذي البكتيريا المسببة للتجاويف بالطريقة التي يفعلها السكروز. ثم جاء معجون الأسنان. ثم المربى. ثم الزبادي. ثم الآيس كريم. وانتقل الجزيء نفسه من ادعاء متخصص في العناية بالفم إلى خزانة المؤن العامة.

استندت تقييمات الجهات التنظيمية لسلامة المحليات تاريخياً إلى اختبارات السرطان، والسمية النمائية، والمآخذ اليومية المقبولة المستمدة من تلك الاختبارات. ولم تُبنَ، كفئة، على متابعة قلبية تاجية ومتابعة للسكتات الدماغية تمتد ثلاثين عاماً لدى عشرات الآلاف من الأشخاص المصنفين بحسب مستويات الدم. وهذا التباين هو ما أشار إليه فيتكوفْسكي في ميونيخ. وقال فيتكوفْسكي إن بيانات القلب طويلة الأمد تقول إن معرفتنا لا تزال محدودة للغاية.

«معرفتنا محدودة للغاية» لا تساوي «نعرف أنه قاتل». إنها عبارة عن قاعدة الأدلة التي استُخدمت لإعلان أن هذه المنتجات هي الخيار الناضج لتناولها إذا كنت تحاول أن تكون ملتزماً بالصحة. والمركب الذي يُضاف بجرعات تبلغ نحو 1,000 مرة المستويات الطبيعية، في أطعمة تُسوّق لأشخاص يشعرون أصلاً بالقلق بشأن وزنهم وسكر الدم لديهم، هو مركب ينبغي أن يكون ملفه القلبي الوعائي سميكاً. وحجة فيتكوفْسكي أن الملف رقيق، وأن أكبر نظرة حتى الآن ليست مطمئنة.

وللتسويق مشكلة ثانية. فالأطعمة فائقة المعالجة الخالية من السكر ليست علكة مع ماء. إنها تركيبات: مواد مالئة، ونكهات، وصموغ، وزيوت، وألوان، ومُحلٍّ يسمح لواجهة العبوة بأداء عمل أخلاقي لا تستطيع الجهة الخلفية من العبوة أداءه. وإذا كان الإريثريتول هو الجزيء الموجود في الدم، فإن المنتج المحيط به يظل مادة فائقة المعالجة. إن فصل المُحلّي عن النمط الغذائي هو بالضبط ما يحاول تحليل مستويات الدم فعله، وهو بالضبط ما لا يستطيع المتسوق فعله في الممر.

رصدية وليست دليلاً، وليست ترخيصاً للسكر

كان الاعتراض مهماً بقدر أهمية النتيجة، وقد جاء من داخل العالم المهني نفسه. وصف مراجع من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ومؤسسة القلب البريطانية النتائج بأنها رصدية وليست دليلاً على السببية، ولا تمنح الضوء الأخضر لمزيد من السكر.

هذه ثلاثة ادعاءات في جملة واحدة، وجميعها صحيحة ضمن حدودها. تعني كلمة «رصدية» أن الأشخاص لم يُوزّعوا عشوائياً على الإريثريتول أو على علكة وهمية. ولا يزال من الممكن أن تختبئ عوامل مربكة غير مقاسة في البيانات. فقد يختلف الأشخاص في الربع الأعلى من حيث ممارسة الرياضة، وجودة النظام الغذائي، والالتزام بالأدوية، أو مجرد حجم الأغذية المعلبة التي يتناولونها، حتى بعد إدراج مؤشر كتلة الجسم والسكري في الحساب. أما إثبات السببية، بالمعنى الذي تتطلبه تجربة دوائية، فليس شيئاً يستطيع عرض في مؤتمر من هذا النوع تقديمه.

العبارة الثالثة هي التي سيتجاوزها الإنترنت. فإشارة التحذير بشأن الإريثريتول ليست حجة طبية للعودة إلى المشروبات الغازية المحلاة بالسكروز باعتبار ذلك فعلاً واقياً للقلب. للسكر قاعدة أدلة خاصة به، وأكبر بكثير، تربطه بالسمنة والكبد الدهني والتجاويف والمرض الأيضي. إن «عدم منح الضوء الأخضر لمزيد من السكر» هو ما تحاول مؤسسة القلب البريطانية ومراجع الجمعية الأوروبية لأمراض القلب به إبقاء نتيجة معقدة بعيدة عن التحول إلى رسم كاريكاتوري لا تظهر فيه سوى شخصيتين هما «المواد الكيميائية» و«سكر القصب الطبيعي».

ويأتي طرح فيتكوفْسكي نفسه إلى جانب هذا الحذر لا في مواجهته. فهو لم يطلب من الجمهور، في التقرير كما ورد، التخلص من معجون الأسنان أو معاملة قطعة العلكة كأنها سيجارة. بل قال إن بيانات القلب طويلة الأمد تقول إن معرفتنا لا تزال محدودة للغاية. إن محدودية المعرفة هي الخبر. فالمنتجات موجودة بالفعل على الرفوف. والجرعات تبلغ بالفعل نحو ألف ضعف ما في الطبيعة. والملصقات تقول بالفعل إنها صحية.

إشارة تحذير في ممر المنتجات الخالية من السكر

إنها إشارة تحذير بشأن الأطعمة فائقة المعالجة «الخالية من السكر» مع ازدياد استخدام الإريثريتول. وإشارة التحذير استعارة دقيقة. فهي ليست حظراً. وليست سحباً للمنتج. وليست حداً يومياً مقبولاً معدلاً. إنها إشارة إلى أن القصة التي بيعت للمستهلكين — أن الحلاوة من دون سكر هادئة من الناحية الأيضية — ليست قصة يستطيع طب القلب حالياً دعمها ببيانات طويلة الأمد.

يزداد الاستخدام لأن الحافز يزداد. فكل حملة عامة ضد السكر تخلق سوقاً للبدائل. وكل طبيب أسنان يوصي بعلكة الإريثريتول للتجاويف، لأسباب قد تكون صحيحة في سياقها، يضيف قدراً أكبر قليلاً من المركب إلى فم قد يتناول أيضاً الزبادي الخالي من السكر والآيس كريم الخالي من السكر. وتتراكم التعرضات. وتتحول مستويات الدم في الربع الأعلى إلى رقم يعبّر عن ذلك التراكم.

ما يفعله القارئ الحذر أمام إشارة تحذير ممل، ولهذا سيكون أقل شعبية من العنوان الرئيسي. تعامل مع عبارة «خالٍ من السكر» بوصفها عبارة تسويقية، لا ادعاءً صحياً. لاحظ وجود الإريثريتول على غلاف العلكة، وأنبوب معجون الأسنان، ومرطبان المربى، وكوب الزبادي، وعلبة الآيس كريم. وافهم أن جرعة تقارب 1,000 مرة الجرعة الطبيعية تمثل تعرضاً مختلفاً عن أثر ضئيل في الفاكهة. وافهم أن 17,710 شخصاً، صُنّفوا بحسب مستوى الدم، أظهروا احتمالاً أعلى بنسبة 57 في المئة للوفاة أو الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية خلال ست سنوات في الربع الأعلى، وبنسبة 18 في المئة خلال ثلاثين عاماً، مع وجود علاقة بالجرعة واستمرار الارتباط بعد تعديلات عوامل الخطر المعتادة. وافهم أن الصفائح الدموية كانت معروفة بالفعل، من أعمال سابقة، بأنها تصبح أكثر ميلاً إلى التخثر. وافهم أن ماركو فيتكوفْسكي، طبيب القلب البرليني الذي تحدث في مؤتمر الجمعية الأوروبية لأمراض القلب في ميونيخ، يقول إن بيانات القلب طويلة الأمد تعني أن معرفتنا لا تزال محدودة للغاية. وافهم أن مراجعاً من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ومؤسسة القلب البريطانية يرفضان وصف ذلك بأنه دليل، ويرفضان أيضاً مباركة العودة إلى السكر.

الموقف الصادق بعد ميونيخ غير مريح. فمُحلٍّ يحبه أطباء الأسنان، وتعتبره الجهات التنظيمية آمناً، وضخته شركات الأغذية في ممر البدائل الصحية، لديه الآن أكبر نظرة حتى الآن إلى مستويات الدم تربط الكميات المرتفعة المتداولة بالنتائج التي تملأ وحدات رعاية القلب. النظرة رصدية. والآلية معقولة بيولوجياً. والجرعات ليست طبيعية. والاستخدام في ازدياد. والإشارة حمراء. وهي لا تطلب من أحد أن يفزع بسبب قطعة علكة. لكنها تقول إن عبارة خالٍ من السكر لم تكن قط تصريحاً قلبياً بالسلامة، وإن الجزيء الكامن وراء جزء كبير من هذه العبارة لم يعد يستحق افتراض البراءة الذي تمتع به افتراضياً.