كيتو يتفوق على حمية البحر المتوسط في دهون الكبد

تجربة تغذية انتزعت المطبخ من المعادلة

تفشل دراسات الحميات لسبب لا علاقة له تقريبًا بالكيمياء الحيوية. فالناس لا يأكلون ما يقولون إنهم يأكلونه. يتناولون وجبات خفيفة. ويقللون من تقدير ما يأكلونه. وينجرفون مجددًا نحو الأطعمة التي يفضلونها أصلًا. حاولت دراسة في Cell Metabolism سد هذه الفجوة بطريقة مكلفة: أجرت تجربة عشوائية زُوِّد فيها 42 بالغًا يعانون السمنة ومقدمات السكري والكبد الدهني بـ كل وجباتهم، وفُرض عليهم فقدان وزن متقارب، نحو 10%، مع ثلاث خطط مختلفة جدًا. كانت القوائم كيتو أو حمية البحر المتوسط أو حمية منخفضة الدهون تركز على النباتات. وتجاوز الالتزام 95%.

هذا الرقم الأخير هو المحرك الخفي للدراسة. ففي التجارب التي يعيش فيها المشاركون حياتهم المعتادة، غالبًا ما تتحول وصفة كيتونية ووصفة متوسطية إلى الضباب نفسه: «حاولت». هنا أزيل الضباب. لم يكن على المشاركين تفسير منشور إرشادي. لقد أُطعِموا مباشرة. ولم يُترك الميزان للصدفة أيضًا. فُرض فقدان الوزن بصورة متقاربة بين المجموعات، وهي الطريقة النزيهة الوحيدة للسؤال عما إذا كانت كيفية فقدان الوزن مهمة بقدر حدوث فقدانه.

لم تكن مجموعة الحالات هذه عرضية. فالسمنة ومقدمات السكري والكبد الدهني تسير معًا. والدهون في الكبد ليست مجرد ملاحظة تجميلية في التصوير بالموجات فوق الصوتية. إنها عضو أيضي يعمل بفائض، ويطرح الغلوكوز، ويقاوم الإنسولين، ويساعد على دفع الشخص من خانة «معرض للخطر» نحو السكري من النوع الثاني. وإذا استطاعت حمية ما إفراغ ذلك العضو من الدهون بينما يفقد بقية الجسم المقدار نفسه من الوزن، فهذه الحمية تفعل شيئًا لا يستطيع الميزان رؤيته.

ثلاث خرائط لخفض السعرات نفسه

النظام الكيتوني، في الاستخدام السريري، هو تقييد شديد للكربوهيدرات يجبر الجسم على العمل بالدهون وبأجسام الكيتون المصنوعة منها. البروتين معتدل، والدهون مرتفعة. يختفي الخبز والأرز وعصير الفاكهة والبنية المعتادة للطبق الغربي. أما نمط البحر المتوسط فهو الشهرة من النوع المعاكس: زيت الزيتون والخضراوات والبقوليات والأسماك وبعض الحبوب وبعض الفاكهة، ومطبخ أمضت وكالات الصحة العامة عقودًا في التوصية به بوصفه خيارًا افتراضيًا مفيدًا للقلب. وتدفع الحمية منخفضة الدهون التي تركز على النباتات مزيج المغذيات الكبرى في الاتجاه الآخر أكثر، إذ تركز على النباتات وتُبقي الدهون منخفضة.

هذه الأنماط الثلاثة ليست ثلاث نسخ من عبارة «كُل أقل». إنها ثلاث إشارات مختلفة إلى الكبد. فخفض الكربوهيدرات يقلل المادة الخام لتكوين الدهون de novo، وهو المسار الذي يحول السكر إلى دهون داخل الخلايا الكبدية. أما طبق البحر المتوسط فيظل يقدم الكربوهيدرات، لكنه يقدمها مع الألياف والدهون غير المشبعة ومصفوفة غذائية تتمتع بسمعة وبائية راسخة. ويقدم الطبق النباتي التوجه مزيدًا من الكربوهيدرات ودهونًا أقل، انطلاقًا من فكرة أن الدهون التي تأكلها هي الدهون التي تخزنها.

كان تصميم التجربة اختبارًا لهذه النظريات تحت قيد تتجاهله حروب الحميات عادة. فقد فقد الجميع نحو 10% من وزنهم. ولو كان توازن الطاقة هو العامل الوحيد المهم، لكان ينبغي أن يتحسن الكبد بالوتيرة نفسها. وكان ينبغي أن تتحسن العضلات بالوتيرة نفسها. وكان ينبغي أن يتحرك الإنسولين في الدم معًا. لكن ادعاء الورقة هو أن ذلك لم يحدث.

العضلات اتفقت. أما الكبد فلم يفعل.

ارتفعت حساسية العضلات للإنسولين بنحو 50% مع كل خطة. وهذا تغير كبير وموحد ومهم سريريًا. فالعضلات الهيكلية هي المصب الرئيسي للغلوكوز في الجسم بعد الوجبة. وعندما تبدأ العضلات في الاستجابة للإنسولين مجددًا، يجد سكر الدم مكانًا يذهب إليه. ومن المعروف أن فقدان الوزن بهذا الحجم ينتج هذا الأثر. وحقيقة أن الأكل الكيتوني والمتوسطي والنباتي التوجه قدم جميعه النتيجة العضلية نفسها تقريبًا تذكير بأن الميزان ليس خدعة. ففقدان نحو عُشر وزن الجسم، مع توفير الوجبات وبلوغ الالتزام أكثر من 95%، تدخل قوي لزيادة حساسية الإنسولين، أيًا كان العلم الثقافي المرفوع فوق الطبق.

قال الكبد قصة مختلفة. تفوق الكيتو في الكبد. انخفضت دهون الكبد 67% مع الكيتو مقابل نحو 45% مع النظامين الآخرين. وهذا ليس خطأ تقريب أو فرقًا هامشيًا. إنها فجوة واسعة بما يكفي لتهم شخصًا كان تشخيصه عند بدء الدراسة يتضمن كبدًا دهنيًا. وظهر الترتيب نفسه في طريقة تعامل العضو مع الإنسولين. تحسنت حساسية الكبد للإنسولين بمقدار يزيد مرتين إلى ثلاث مرات مع الكيتو مقارنة بالمجموعتين الأخريين.

حساسية الكبد للإنسولين عبارة تقنية تحمل معنى عمليًا. فعندما يكون الكبد مقاومًا للإنسولين، يواصل إنتاج الغلوكوز في الصباح وبعد الوجبات، كما لو كان الجسم يتضور جوعًا، حتى عندما لا يكون كذلك. وهذا الإنتاج الزائد للغلوكوز أحد أسباب وجود مقدمات السكري. والنظام الذي يزيل الدهون من الخلايا الكبدية ويعيد إلى الكبد استعداده للهدوء تحت تأثير الإنسولين يؤدي عملًا لم ينجح فقدان الوزن المماثل وحده في أدائه بالكامل مع القائمتين الأخريين.

وكان الأثر السريري واضحًا. لم يعد نصف مجموعة الكيتو يستوفي معايير مقدمات السكري بعد أربعة إلى خمسة أشهر، مقابل 29% مع حمية البحر المتوسط و7% مع الحمية النباتية التوجه. وهذه النسب ليست عبارات دعائية قابلة للتبادل. إنها تصف، في عينة صغيرة، عدد الأشخاص الذين تجاوزوا حدًا تشخيصيًا تتعامل معه شركات التأمين والإرشادات والمرضى جميعًا بجدية. ولا تزال حمية البحر المتوسط، وهي النمط الأرجح للمدح في زيارة الرعاية الأولية، أفضل من المجموعة النباتية التوجه. لكن الكيتو تفوق عليهما.

أربعة إلى خمسة أشهر ليست عمرًا كاملًا. لكنها مدة تكفي لتحريك دهون الكبد والإنسولين ووسم مقدمات السكري، وقصيرة بما يكفي كي لا يخلط أحد النتيجة بدراسة نتائج تمتد عشرين عامًا. وتبقى الورقة نفسها داخل هذا التوتر.

انخفاض الإنسولين وارتفاع الغلوكاغون

يمكن للأنظمة الغذائية التي تحقق فقدان وزن متقارب أن ترسل رسائل هرمونية متعاكسة. كما أدى الكيتو إلى أكبر انخفاض في الإنسولين وأكبر ارتفاع في الغلوكاغون، وهو هرمون يساعد الكبد على حرق الدهون. وهذا الاقتران هو البصمة الأيضية لتقييد الكربوهيدرات. فالإنسولين هرمون التخزين. والغلوكاغون، من بين وظائفه الأخرى، هو الهرمون الذي يقول للكبد أن يتوقف عن التعامل مع الدهون بوصفها مستودعًا وأن يبدأ في التعامل معها بوصفها وقودًا.

في نمط مرتفع الكربوهيدرات، حتى لو كان «صحيًا»، يظل الإنسولين حاضرًا بعد الوجبات. أما في النمط الكيتوني فينخفض الإنسولين لأن الوجبات لم تعد تتطلبه بالمقياس نفسه. ويمكن للغلوكاغون، الأقل معارضة نسبيًا، أن يفعل ما تقوله الكتب الدراسية: تعبئة دهون الكبد. ولم تكن تجربة Cell Metabolism بحاجة إلى هرمون جديد لتفسير نتائج الكبد. كانت بحاجة إلى تصميم يسمح لهذا التباين الهرموني القديم بالظهور بينما يظل وزن الجسم ثابتًا.

وتمنع بيانات العضلات القصة من التحول إلى رسم كاريكاتوري. فلو كان الكيتو «أفضل في كل شيء»، لكانت حساسية العضلات للإنسولين قد تفوقت أيضًا. لكنها لم تفعل. فقد ارتفعت بنحو 50% مع كل خطة. والتباعد خاص بعضو معين. فالعضلات، في هذه العينة، اهتمت بالوزن. أما الكبد فاهتم بالكربوهيدرات.

وهذا التمييز هو سبب قراءة الدراسة باعتبارها أكثر من جولة أخرى في جدال قبائل الحميات. فمرض الكبد الدهني ليس مرضًا عضليًا. ومقدمات السكري ليست مرضًا عضليًا فقط. وبالنسبة إلى البالغين الذين لديهم بالفعل مجموعة السمنة ومقدمات السكري والكبد الدهني، فإن العضو الأكثر تعرضًا للفائض هو العضو الذي استجاب أكثر لتقييد الكربوهيدرات.

الدهون في الطبق لم تفسد مؤشرات الدهون المعتادة

الاعتراض المعتاد على الكيتو ليس أنه عاجز عن إفراغ الكبد من الدهون. بل إن الحمولة العالية من الدهون ستدفع كوليسترول LDL وapoB في الاتجاه الخاطئ، فتستبدل كبدًا أكثر ليونة بشريان أكثر قسوة. لم يسوء LDL أو apoB رغم ارتفاع كمية الدهون.

لا تعني هذه الجملة أن الكيتو يحمي القلب. إنها ادعاء بشأن ما حدث في هذه التجربة، خلال هذه المدة، لدى هؤلاء البالغين الـ42. فـapoB يعد الجسيمات التي تحمل الكوليسترول فعليًا إلى جدران الشرايين. أما كوليسترول LDL فهو الرقم الأكثر شيوعًا في نتيجة المختبر. وكان ارتفاع أي منهما سيمنح المنتقدين ردًا سهلًا وكميًا: تحسن الكبد وساءت لوحة الدهون. لكن هذا الرد لم يظهر هنا.

إن غياب التدهور ليس هو نفسه التحسن، وبضعة أشهر ليست تجربة لنتائج القلب والأوعية. وعلى القراء المهتمين بأمراض القلب أن يحملوا هذه التحفظات في اليد نفسها التي يحملون بها نسب دهون الكبد. فالورقة تفعل ذلك. كانت الحمولة العالية من الدهون حقيقية، لكن العقوبة المتوقعة على الدهون لم تظهر خلال الفترة التي قاسها الباحثون.

ولا يزال السياق مهمًا. فالحميات الكيتونية في الحياة الواقعية ليست كلها سمك سلمون وزيت زيتون. قد تكون جبنًا ولحومًا مصنعة وزبدة. وقد تكون أيضًا أفوكادو ومكسرات وأسماكًا دهنية. كانت هذه دراسة تغذية. وكانت جودة الدهون هي ما وضعه المطبخ في الأطباق. وتقول النتيجة إن قائمة كيتونية مرتفعة الدهون، كما قُدمت هنا، لم تُسئ إلى LDL وapoB بينما كانت تفرغ الكبد من الدهون. لكنها لا تقول إن كل لوح وجبات خفيفة «كيتو» من متجر البقالة سيفعل الأمر نفسه.

صغيرة وقصيرة وليست تتويجًا

كانت التجربة صغيرة وقصيرة. يكفي 42 شخصًا لرؤية أثر كبير ومتسق على مستوى العضو عندما تكون الوجبات مضبوطة ويزيد الالتزام على 95%. لكنه عدد لا يكفي لحسم النقاشات حول العظام وحصوات الكلى والأداء الرياضي والمغذيات الدقيقة والأشخاص الذين يستجيبون للدهون بارتفاع شديد في LDL، أو لمعرفة ما يحدث عندما يُغلق مطبخ البحث ويضطر المشارك إلى الطهي. تكفي أربعة إلى خمسة أشهر لعكس وسم مقدمات السكري لدى نصف إحدى المجموعات. لكنها ليست بديلًا عن عقد من تناول الطعام.

وهي لا تتوج الكيتو بوصفه النظام الغذائي الأكثر صحة. هذه العبارة ليست مجاملة. فكلمة «الأكثر صحة» تخفي ضمنًا ضغط الدم على مدى ثلاثين عامًا، والسرطان والخرف والميكروبيوم ومتعة الطعام والقدرة على تناول الطعام على مائدة شخص آخر، والحقيقة البسيطة أن النظام الذي لا يستطيع الناس اتباعه هو نظام غير موجود. ولا تزال حمية البحر المتوسط النمط صاحب أعمق رصيد من الأدلة الرصدية والتجريبية طويلة الأمد بشأن أحداث القلب والأوعية. ولا يزال النمط منخفض الدهون الذي يركز على النباتات هو النمط الذي تلجأ إليه إرشادات كثيرة عندما تريد رفع الألياف وخفض الدهون المشبعة. ولا تمحو هذه الورقة تلك الأدبيات، بل تضيف إليها نتيجة أضيق وأكثر حدة.

وما تضيفه محدد. فهي تقول إن تقليل الكربوهيدرات، لدى هذه المجموعة الأيضية، فعل أكثر مما يعكسه الميزان وحده. لقد فعل الميزان الكثير. فقدت كل مجموعة نحو 10% من وزن الجسم. وحسنت كل مجموعة حساسية العضلات للإنسولين بنحو النصف. وخفضت مجموعتان دهون الكبد بنحو 45%. أما الكيتو فخفضها 67%، وحسن حساسية الكبد للإنسولين بمقدار يزيد مرتين إلى ثلاث مرات، وحقق أكبر انخفاض في الإنسولين وأكبر ارتفاع في الغلوكاغون، وأخرج نصف المشاركين فيه من نطاق مقدمات السكري، مقابل 29% و7%. هذه ليست انطباعات. إنها القياسات.

ما المقصود فعلًا بـ«هذه المجموعة الأيضية»

تؤدي العبارة عملًا حقيقيًا. فالبالغون الذين يعانون السمنة وحدها ليسوا السكان أنفسهم الذين يعانون السمنة إضافة إلى مقدمات السكري والكبد الدهني. والعنصر الثالث هو الدال. فعندما تتراكم الدهون في الكبد، يكون العضو الذي يصنع الغلوكوز ويصدر الدهون في مأزق بالفعل. والنظام الذي يخفض الإنسولين ويرفع الغلوكاغون هو نظام يستهدف وظيفة ذلك العضو.

مقدمات السكري عتبة، وليست شخصية. يعبرها الناس ثم يعودون إلى ما دونها. وفي هذه التجربة، كان العبور مجددًا إلى ما دون الخط أكثر شيوعًا مع الكيتو، وأقل شيوعًا مع طعام البحر المتوسط، ونادرًا مع القائمة منخفضة الدهون التي تركز على النباتات، رغم تقارب فقدان الوزن. وهذه هي الخلاصة العملية للطبيب الذي ينظر إلى مريض لديه نسبة مرتفعة من دهون الكبد وارتفاع في A1C، والذي كان يقول لذلك المريض، وبحق، إن أي حمية يستطيع الالتزام بها ستساعد إذا انخفض الوزن. أزيل الالتزام كمتغير. أما التركيب فلم يُزل.

ولا ينبغي التخلص من نتيجة البحر المتوسط بسبب عنوان الكيتو. فقد خرج نحو ثلث تلك المجموعة من نطاق مقدمات السكري أيضًا، وانخفضت دهون الكبد بنحو 45%. وهذا تدخل أيضي ناجح. لكنه، في هذه المقارنة المحكمة، ليس ناجحًا بقدر تقييد الكربوهيدرات. أما رقم 7% في المجموعة النباتية التوجه فهو الرقم الذي ينبغي أن يقلق من يفترضون أن «منخفض الدهون» و«نباتي التوجه» هما تلقائيًا الرافعتان الصحيحتان للكبد الدهني. ففي هذه العينة، مع توفير الوجبات، كانا أضعف الرافعتين للتشخيص الذي أدخل الأشخاص إلى الدراسة.

ما الذي لا ينبغي للقارئ فعله بورقة تضم 42 شخصًا

لا تتعامل مع تجربة تغذية بوصفها قائمة مشتريات. ولا تفترض أن شهرًا كيتونيًا تقوم به بنفسك، من دون الوجبات المقدمة أو فقدان الوزن المتقارب أو المتابعة الطبية، سيكرر انخفاضًا قدره 67% في دهون الكبد. ولا تتجاهل أن LDL وapoB لم يسوءا هنا، ولا تفترض في الوقت نفسه أنهما لن يسوءا أبدًا لدى شخص آخر. ولا تتجاوز مجموعة البحر المتوسط لأنها خسرت العنوان. ولا تتجاوز التحفظات لأن النسب كبيرة.

لكن لاحظ التصميم. العشوائية. توفير كل الوجبات. فرض تقارب فقدان الوزن. الالتزام عند 95% أو أكثر. ومجموعة نتائج تشمل دهون الكبد وحساسية العضلات للإنسولين وحساسية الكبد للإنسولين والإنسولين والغلوكاغون والدهون ووسم مقدمات السكري. والنشر في Cell Metabolism، وهي مجلة لا تمنح الحكايات الشخصية عادة منصة. وقد ذُكرت القيود في النفس نفسه مع النتائج لأنها تنتمي إلى هناك: صغيرة، قصيرة، وليست تتويجًا.

أنفق جدال الحميات سنوات في النقاش حول أي نمط فاضل. أما هذه الورقة فتناقش أي نمط، عندما تثبت السعرات والكيلوغرامات، يفعل أكثر لكبد ممتلئ بالدهون ولخط غلوكوز يوشك أن يصبح سكريًا. وبالنسبة إلى 42 بالغًا أُطعِموا كل وجبة لمدة أربعة إلى خمسة أشهر، فعل تقليل الكربوهيدرات أكثر مما فعله الميزان وحده. وهذه دعوى أضيق من أن يحمّلها الإنترنت أكثر مما تحتمل. لكنها أيضًا، بالنسبة إلى المجموعة الأيضية التي اختارها الباحثون، الدعوى التي تدعمها البيانات.

لم يكن الميزان القصة كلها قط

إن إخبار الناس بضرورة فقدان 10% من وزنهم ليس كذبًا. ففي هذه التجربة، جاء ذلك الفقدان مصحوبًا بتحسن قدره 50% في حساسية العضلات للإنسولين، أيًا كانت القائمة التي أنتجته. أما الكذبة، إن وجدت، فهي الفكرة القديمة القائلة إن كل حالات فقدان 10% من الوزن متساوية أيضيًا بمجرد أن تصبح الملابس أكثر اتساعًا.

ليست متساوية في الكبد. ولم تكن متساوية بالنسبة إلى الغلوكاغون. ولم تكن متساوية في عدد الأشخاص الذين ظلوا يستوفون معايير مقدمات السكري في نهاية تجربة قصيرة ومحكمة التنفيذ. ففي هذه المقارنة العشوائية التي قُدمت فيها كل الوجبات، تفوق الكيتو على حمية البحر المتوسط والحمية منخفضة الدهون النباتية التوجه في العضو الأكثر امتلاءً بالدهون، وفي التشخيص الذي يسبق السكري بخطوة.

احمل النتيجة بكلتا يديك. اليد الأولى هي القياس: 67% مقابل نحو 45%، وزيادة في حساسية الكبد للإنسولين بمقدار مرتين إلى ثلاث مرات، والنصف مقابل 29% مقابل 7%، وانخفاض الإنسولين، وارتفاع الغلوكاغون، وعدم سوء LDL وapoB. أما اليد الأخرى فهي الإطار: 42 شخصًا، وأربعة إلى خمسة أشهر، ووجبات مقدمة، وليس حكمًا على الطريقة الأكثر صحة التي ينبغي للإنسان أن يأكل بها طوال حياته.

وبالنسبة إلى البالغين الذين يحملون السمنة ومقدمات السكري والكبد الدهني في الوقت نفسه، فإن نقطة الورقة أبسط من الثقافة المحيطة بالكيتو. يستطيع المطبخ تغيير الكبد حتى عندما يُطلب من الميزان أن يتحرك بالمقدار نفسه. وفي هذه المجموعة، حرّكه المطبخ الذي خفّض الكربوهيدرات أكثر.